Warning: Declaration of FEE_Field_Terms::wrap($content, $taxonomy, $before, $sep, $after) should be compatible with FEE_Field_Post::wrap($content, $post_id = 0) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 275 Warning: Declaration of FEE_Field_Tags::wrap($content, $before, $sep, $after) should be compatible with FEE_Field_Terms::wrap($content, $taxonomy, $before, $sep, $after) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 284 Warning: Declaration of FEE_Field_Category::wrap($content, $sep, $parents) should be compatible with FEE_Field_Terms::wrap($content, $taxonomy, $before, $sep, $after) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 293 Warning: Declaration of FEE_Field_Post_Thumbnail::wrap($html, $post_id, $post_thumbnail_id, $size) should be compatible with FEE_Field_Post::wrap($content, $post_id = 0) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 335 Warning: Declaration of FEE_Field_Post_Meta::wrap($data, $post_id, $key, $ui, $single) should be compatible with FEE_Field_Post::wrap($content, $post_id = 0) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 401 Warning: Declaration of FEE_Field_Widget::wrap($params) should be compatible with FEE_Field_Base::wrap($content, $data) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/widget.php on line 98 Warning: Declaration of FEE_Field_Comment::wrap($content) should be compatible with FEE_Field_Base::wrap($content, $data) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/other.php on line 54 Warning: Declaration of FEE_Field_Term_Field::wrap($content, $term_id, $taxonomy) should be compatible with FEE_Field_Base::wrap($content, $data) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/other.php on line 104 Warning: Declaration of FEE_Field_Single_Title::wrap($title) should be compatible with FEE_Field_Term_Field::wrap($content, $term_id, $taxonomy) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/other.php on line 120 Warning: Declaration of FEE_Field_Option::wrap($content, $key, $ui) should be compatible with FEE_Field_Base::wrap($content, $data) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/other.php on line 267 ITS en VIH i altres formes d’immunosupressió | Curs Online: Infeccions de Trasmissió Sexual

Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

ITS en VIH i altres formes d’immunosupressió

ITS en pacients VIH i altres formes d’immunosupressió

Descriurem la problemàtica que presenten les persones amb immunosupressió, especialmente pacients amb VIH. En general, les ITS no són massa diferents en pacients immunodeprimits. Però en discutirem els trets diferencials en algunes ITS.

Clica els ítems per accedir als continguts 

 

INTRODUCCIÓ


En primer lloc, cal dir que pel que fa a les infeccions de transmissió sexual (ITS) en el pacient immunodeprimit no presenten en general grans diferències en el risc d’infecció, evolució clínica, tractament i resposta a el tractament en relació al pacient immunocompetent. No obstant això, tot i que globalment no es constaten massa diferències, determinades ITS poden presentar algunes característiques singulars.

En segon lloc, esmentar que la major part de les dades i recomanacions estaran referits a persones amb immunodepressió produïda per la infecció per VIH / SIDA. Les dades que s’han generat en persones amb infecció per VIH -en els quals la prevalença d’ITS és més gran que en altres grups de immunodeprimits – podrien extrapolar-se a pacients amb altres tipus d’immunodepressió, en què la baixa incidència d’ITS en dificulta obtenir aquestes dades.

 

RISC D’INFECCIÓ


El risc de transmissió d’una ITS està fonamentalment en relació amb el nombre de relacions de risc que té una persona, el tipus de pràctiques sexuals que realitza i les mesures de prevenció que adopta. El que una persona estigui o no immunodeprimida no implicarà un major reg que la persona contregui una infecció de transmissió sexual per se.

CLÍNICA


En la majoria de les ITS més freqüents, la seva evolució clínica no estarà condicionada per la presència o no d’immunodepressió. No obstant això, en algunes ITS es poden considerar algunes diferències.

1) Enteritis

Diversos microorganismes que en la major part de les vegades no es transmeten per relacions sexuals, poden ocasionalment transmetre’s i comportar-se com ITS. Aquests són: Giardia lamblia (més freqüent en persones amb infecció per VIH i dèficit d’IgA), Cryptosporidium parvum, Isospora beli, Microsporidium, Strongyloides stercolaris, Mycobacterum avium-intracelulare i Citomegalovirus.
Aquests microorganismes es poden transmetre principalment en el context de sexe oral-anal. Tot i que la transmissió de el germen no estarà condicionat per la situació immunològica de la persona, sí que el nivell d’immunodepressió pot traduir-se en una diferent evolució clínica, sent aquesta molt més severa en el pacient amb severa immunosupressió cel·lular.

2) ITS supuratives

PLa majoria dels gèrmens implicats en les ITS supuratives – Chlamydia trachomatis, mycoplasmas (genitalium i hominis), enterobacteris, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum- no tenen un curs clínic diferent en funció del grau d’immunodepressió.
Una excepció és el cas de Neisseria gonorrhoeae, ja que una de les seves complicacions de major gravetat, la disseminació bacterièmica en forma d’Infecció gonocòccica Disseminada (IGD), està afavorida per deficiències -congénitas o adquirides- a nivell de sistema del complement. Una altra malaltia que comporta una immunodepressió – bé per la malaltia per se, bé per la medicació immunosupressora que sovint requereix- com el lupus eritematós sistèmic, i potser l’ús d’anticossos monoclonals davant el complement, -com és el cas de Eculizumab- s’han associat també a un major risc de IGD.

3) ITS ulceratives

A causa de el risc d’adquirir una infecció pel virus de l’papil·loma humà (VPH) i l’alta taxa d’eficàcia de la vacuna, es recomana la vacunació contra el VPH en dones, especialment en joves. La vacuna ha de ser administrada en el moment de l’examen inicial i la dosi de seguiment administrada 1 ó 2 mesos (depenent del tipus de vacuna) i 6 mesos després de la primera. En adolescents, és suficient una pauta de dues dosis (inicial i a 6 mesos).

Herpes simple

Els pacients VIH molt immunodeprimits – o amb altres causes d’immunodepressió cel·lular severa- poden tenir episodis clínics més severs i prolongats, i de vegades també una presentació més atípica, que les persones immunocompetents. A l’igual que passa amb moltes altres infeccions, principalment oportunistes, una ràpida i intensa recuperació de la immunitat cel·lular (que es pot produir després de l’inici del tractament antiretroviral), coneguda com a síndrome de reconstitució immunològica (IRIS), pot provocar un empitjorament clínic inicial que en cap cas ha de portar a una interrupció del tractament.

Xancroid

En persones amb infecció per VIH s’ha descrit una curació més lenta de l’úlcera i un major risc de fracàs terapèutic, pel que poden requerir tractaments més prolongats.

Sífilis

Des del punt de vista clínic, i encara que inicialment després de les primeres sèries analitzades si es van comunicar diferències en la seva presentació clínica entre persones amb i sense infecció per VIH, a data d’avui es considera que no hi ha diferències significatives en les forma de presentació clínica entre ambdós grups.
No obstant això, sí que hi ha una sèrie de diferències menors que semblen ser més freqüents en persones amb infecció per VIH, entre les que podríem assenyalar:

  • En la forma primària pot ser més freqüent la presentació en forma de més d’un xancre.
  • En la forma secundària cutània, en persones amb infecció per VIH – especialment amb immunodepressió severa- és més freqüent veure formes “malignes” que es caracteritzen per lesions ulcerar-nodulars agressives.
  • És més freqüent l’afectació ocular, especialment uveïtis i l’afectació de l’nervi òptic, encara que pot afectar qualsevol estructura de l’ull.
  • És més freqüent veure una coexistència de diferents estadis a el mateix temps.
  • Hi pot haver una més ràpida evolució entre els diferents estadis.
  • Encara que inicialment es va considerar que el pacient amb infecció per VIH i immunodepressió severa tenia més risc de tenir afectació de sistema nerviós central, això no ha estat finalment confirmat. No hi ha consens respecte a la necessitat d’descartar una neurolues en tot pacient amb infecció per VIH d’edat indeterminada mitjançant una punció lumbar. No obstant això, molts experts consideren que hauria aconsellar a aquells pacients amb <350 limfòcits CD4 / mm3 i un títol d’una prova no-treponèmica> 01:32.
  • La resposta serològica en ocasions és atípica en les proves no treponèmiques, podent en general aparèixer títols més alts en el moment de la diagnosi. Això pot comportar: (i) major possibilitat d’un “efecte prozona” que caldrà considerar en els casos amb una clínica d’alta sospita de lues amb proves no-treponèmiques negatives; (Ii) una resposta serològica més lenta; i (iii) major freqüència de títols persistentment positius a títols baixos després d’una bona resposta a l’tractament ( “serofast”), el que sempre plantejaran un problema a l’hora de diagnosticar precoçment les reinfeccions.

4) VPH / Condilomes

No s’ha inclòs la infecció per VPH en el primer apartat comentat de “risc d’infecció” ja que la infecció pel VPH no està incrementada per la immunodepressió per se. El que és diferent en persones immunodeprimides és una menor taxa d’aclariment espontani de la infecció, que en població general és de l’90% als dos anys i que, al menys en homes que tenen sexe amb home (HSH) VIH, és clarament inferior .
En les persones immunodeprimides en general i especialment en HSH-VIH positius s’ha detectat una prevalença més alta que en la població general de càncer de canal anal, una major taxa d’infecció i re-infecció (en HSH) i una menor taxa de aclariment de serotips de VPH d’alt risc. En l’actualitat en molts centres s’han posat en marxa programes de prevenció de càncer de canal anal en aquests grups de població, si bé els organismes reguladors encara no els han inclòs com assistencialment obligatoris.
Un altre aspecte diferent en relació als condilomes en persones immunodeprimides davant immunocompetents en què, en les persones immunodeprimides els condilomes són més grans, apareixen en major nombre, en localitzacions extragenitals i poden presentar aspectes atípics, amb una evolució clínica més tòrpida.

5) Molusc contagiós

Infecció vírica de la família dels poxvirus. La seva transmissió (contacte pell amb pell) no augmentada per la mera situació de immunodepressió. No obstant això, a l’igual que amb els condilomes, les lesions poden ser de major grandària i més extenses.

6) Hepatitis B

Tot i que no hi ha diferències en el risc d’infecció, sí que hi ha aspectes diferencials importants a considerar en el pacient immunodeprimit, especialment en la història natural de la infecció.
El diferent comportament de la infecció pel VHB en les persones immunodeprimides enfront de les immunocompetents es fonamenta en dos aspectes bàsics:

  1. VHB persisteix en l’organisme en la majoria dels pacients infectats, fins i tot en els individus amb criteris serològics de resposta, molts anys després que s’hagi produït la infecció.
  2. L’aclariment de la infecció després de la fase aguda està condicionada per la resposta immunològica de l’individu.

D’això es deriva que hi haurà diferències en funció de l’grau d’immunosupressió de l’individu en el moment de produir-se la infecció per VHB:

  1. Si la immunodepressió apareix temps després de la infecció pel VHB, la immunodepressió pot provocar la reactivació, malgrat una aparent curació serològica. Els pacients en risc són aquells que tenen un HBsAg-positiu (major risc) i els anti-HBc positius.
  2. Si la immunodepressió és prèvia a la infecció pel VHB, l’aclariment espontani de virus serà inferior a l’90-95% (depenent de l’edat en el moment de la infecció).

 

TRACTAMENT


En relació amb el tractament de les diferents ITS en pacients immunodeprimits, el primer que cal assenyalar és que l’experiència i informació que tenim en aquestes pacients són molt menors que en les persones immunocompetents. Per aquest motiu, és prudent vigilar la resposta a el tractament de forma més estreta del que es faria en les pacients immunocompetents, especialment quan s’utilitzen règims alternatius, que s’haurien de limitar exclusivament a situacions en les que estiguin clarament contraindicades les pautes preferents.

Herpes

El tractament, especialment quan hi ha una immunodepressió severa (CD4 <200 CD4 / mm3) i lesions extenses i severes, es pot iniciar amb aciclovir endovenós a dosis de 5-10 mg / kg cada 8 hores, podent-se passar després d’una millora clínica a aciclovir oral.

De les diferents pautes de tractament revisades en el capítol de VHS, en general totes han estat prou validades en persones immunodeprimides. Únicament l’eficàcia del tractament amb valaciclovir en una dosi única de 500 mg o 1 gram a el dia com a tractament supressor en herpes genital tipus 2 d’alta recidivant, no ha estat prou validada en pacients VIH.

Xancroid

Hi ha menys dades d’eficàcia en pautes de dosi única de ceftriaxona (250-500 mg im) o azitromicina (1 gr via oral).

Sífilis

Si bé les pautes de tractament amb penicil·lina no són diferents en persones immunodeprimides enfront de les immunocompetent, les dades de pautes diferents a les de penicil·lina -com azitromicina i ceftriaxona- són limitats, de manera que haurien d’evitar-si no són estrictament necessàries i, en cas d’utilitzar-, vigilar de forma estreta la resposta a el tractament.

Condilomes

Els persona immunodeprimides té una pitjor resposta a el tractament en general als tractaments tòpics amb imiquimod o sinecatequines i una taxa més alta de recidives, i pot requerir pautes més perllongades de tractament i un seguiment més estret.

Molusc contagiós

A l’igual que en el cas dels condilomes, els moluscum responen alguna cosa pitjor a el tractament en persones immunodeprimides. Alguns especialistes prefereixen evitar el curetatge pel risc d’infeccions després del tractament. Sense grans sèries que ho confirmin, en casos de lesions refractàries, el tractament amb imiquimod, i especialment interferó alfa i cidofovir -en tots dos casos tant sistèmic com intralesional- han demostrat ser eficaços.

Hepatitis B

En relació amb la infecció aguda per VHB, a diferència del que passa en persones immunocompetents en què només en algunes situacions concretes -hepatitis severa o fulminant, co-infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) o delta (VHD ), hepatopatia pre-existent i persones d’edat avançada- es recomana el tractament de la infecció aguda, en les persones immunodeprimides es recomana sempre el tractament de l’hepatitis aguda per VHB.

En el tractament de l’hepatitis aguda per VHB l’interferó (IFN) està contraindicat -pel risc de reacció necro-inflamatòria-, centrant-se el tractament en diferents anàlegs de nuclis / tit (lamivudina, entecavir, adefovir, tenofovir i telbivudina).

En tots els pacients en els quals es va a iniciar un tractament immunosupressor s’hauria de determinar HBsAg i anti-HBc: (i) en els casos HBsAg (-), s’haurà de determinar l’anti-HBsAg i el DNA-VHB (en cas de que tots dos siguin negatius s’haurà vacunar enfront de VHB, (ii) en els casos HBsAg (+), s’hauran de fer DNA-VHB i HBeAg i anti-Be, i (iii) si HBsAg (-) amb antiHBc (+ ) caldrà fer un DNA-VHB i s’actuarà en funció de el risc de reactivació segons el motiu d’immunodepressió (tractament amb quimioteràpia, malalties autoimmunes en tractament i trasplantaments d’òrgan sòlid o de cèl·lules mare hematopoètiques).

En els casos de reactivació -DNA detectable quan prèviament era indetectable; un increment de més de log10 UI / ml de DNA; seroconversió de HBsAg (-) i anti-HBc (+) a HBsAg (+) – s’hauria de tractar immediatament als pacients, preferiblement amb entecavir o tenofovir per la seva major protecció a les resistències que la lamivudina.

 

VACUNACIÓ


Pel que fa a la vacunació de les ITS de les que hi ha vacunes disponibles (VHA, VHB i VPH) cal destacar que:

  1. La vacunació de totes elles és segura i especialment indicada en els pacients immunodeprimits
  2. Les pautes de vacunació estàndard de les hepatitis A i B en el pacient immunodeprimit poden ser menys eficaços a l’hora de generar anticossos protectors, el que obliga a una confirmació estreta de la resposta.
  3. La vacunació de VPH, requereix l’administració obligada de 3 dosi en adults i dos en adolescents. Encara no s’ha determinat clarament el títol d’anticossos neutralitzants que produeixen protecció en persones no prèviament exposades a VPH, la generació i durada dels anticossos neutralitzants en nenes amb infecció per VIH és similar a la de les nenes sense infecció pel VIH.

 

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


  • En general no hi ha grans diferències en el risc d’infecció, evolució clínica, tractament i resposta a el tractament en el pacient immunodeprimit enfront de l’immunocompetent.
  • Les principals dades d’ITS en immunodeprimits han segueixo generats en persones amb immunodepressió produïda pel VIH / SIDA.
  • La presència d’una ITS està més relacionada amb el tipus de relació sexual (risc de la mateixa) que amb el nivell d’immunodepressió de la persona.
  • L’evolució clínica de les infeccions per l’herpes simple virus sol ser més agressiva en la persones immunodeprimides i pot requerir amb més freqüència en els primers dies un tractament via parenteral.
  • La infecció per sífilis pot tenir en les persones amb infecció per VIH, especialment si estan molt immunodeprimides, un comportament amb certes diferència clíniques (més lesions primàries, coexistència de lesions en diferents estadis o afectació ocular), diagnòstiques (títol reagínicos més latos i persistents) i de tractament (menys dades amb pautes alternatives com azitromicina o ceftriaxona).
  • Les persones immunodeprimides tenen un major risc de reactivació de VHB ja que és una infecció que persisteix molt de temps en l’organisme malgrat una aparent resposta serològica.

 


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Present. i videos
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix