Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Uretritis

La uretritis és una inflamació de la uretra causada generalment per una infecció de transmissió sexual, encara que ocasionalment pot ser de causa no infecciosa (per problemes mecànics, anatòmics, radiacions o cossos estranys). Les uretritis en homes són simptomàtiques amb més freqüència. En dones, però, cervicitis i uretritis acostumen a ser asimptomàtiques o paucisintomàtiques, la qual cosa dificulta el seu diagnòstic i facilita l’aparició de complicacions. Clàssicament s’han classificat en uretritis gonocòcciques i no gonocòcciques, basant-se en la identificació de Neisseria gonorrhoeae en la tinció de Gram de l’exsudat uretral o en la seva absència.

Clica els ítems per accedir als continguts 

 

ETIOPATOGÈNIA


Els patògens més freqüents implicatas en les uretritis són Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis. Mycoplasma genitalium és un germen causant d’uretritis identificat cada vegada amb més freqüència. Altres possibles causants són Trichomonas vaginalis, adenovirus, virus herpes simple, Haemophilus influenzae i Escherichia coli en excepcionals ocasions. No queda clar el possible paper de Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvus, ja que poden aïllar-se com a comensals en pacients asimptomàtics, encara que alguns estudis els han trobat amb més freqüència en pacients amb uretritis no gonocòccica.

La freqüència amb què es presenta cada un d’aquests patògens varia de forma important segons la localització geogràfica. La uretritis gonocòccica és la més habitual en països de renda baixa. En canvi, a Europa i els EUA predominen les uretritis no gonocòcciques. Són freqüents les infeccions per més d’un germen al mateix temps. En un percentatge de fins a un 25% no s’aconsegueix establir el diagnòstic etiològic.

CLÍNICA


La clínica més freqüent és la disúria o molèsties en orinar, seguida de la secreció uretral, que pot ser més o menys abundant i presentar un aspecte purulent, mucopurulent o mucós. Pot estar present durant tot el dia, o ser escassa i només observar-se amb la primera orina del matí o després de l’expressió uretral. També pot aparèixer pruïja o ardor en el meat uretral. Es pot presentar un augment del nombre de miccions durant el dia, que a més solen ser d’escassa quantitat.

La clínica de secreció uretral i disúria és molt específica d’uretritis. Les uretritis gonocòcciques són característicament més simptomàtiques que les no gonocòcciques i solen presentar-se de forma més aguda i amb una secreció uretral més abundant i purulenta. La uretritis per C. trachomatis sol causar menor disúria i una secreció més clara i mucoide. El període d’incubació sol ser més curt en les uretritis gonocòcciques (2-5 dies) que a la uretritis per Chlamydia (1 – 3 setmanes). No obstant això, sovint, no és possible distingir dos tipus basant-se únicament en la clínica.

Fins al 5% de les uretritis gonocòcciques i el 50% de les uretritis no gonocòcciques poden ser asimptomàtiques.

Exploració:

A l’exploració sol ser evident la secreció uretral. També és possible observar eritema i / o edema al meat uretral. Ocasionalment, l’exploració pot ser anodina.

Possibles Complicacions:

Orquitis, epididimitis, prostatitis, estenosi uretral. Artritis reactiva. En dones, malaltia inflamatòria pelviana, perihepatitis, estenosi tubàrica.

DIAGNÒSTIC


Es recomana confirmar el diagnòstic d’uretritis demostrant la presència  de > 5 leucòcits polimorfonuclears per camp a gran augment en la tinció de Gram de la secreció uretral. Sí s’observen a més diplococs Gram negatius intraleucocitarios, serà indicatiu d’uretritis gonocòccica.
Si no es disposa de tests ràpid en el lloc d’atenció, s’haurien de prendre mostres de secreció uretral per detecció d’ADN, reacció en cadena de la polimerasa (PCR), i tractar de forma empírica, cobrint gonococ i clamídia. En homes, les mostres d’orina semblen tenir la mateixa sensibilitat que les preses d’uretra, sempre que sigui orina de primera hora del matí o recollida algunes hores després de l’última micció (4-8h).

En presència de clínica compatible, confirmen el diagnòstic d’uretritis qualsevol dels següents:

  • Secreció uretral mucosa, purulenta o mucopurulenta
  • Tinció de Gram de secreció uretral amb> 5 leucòcits polimorfonuclears per camp gran augment (algunes Guies recomanen un punt de tall de 2 leucòcits per camp perquè Augmenta la Sensibilitat de la tècnica)
  • ≥1+ de leucòcits (≥10 leucòcits per camp de gran augment) a una tira reactiva d’orina de la primera micció o per microscopia.

Diagnòstic microbiològic

Està orientat a detectar les causes principals i segons la disponibilitat de cada centre:

  • Gonococ: Gram, cultiu o determinació d’ADN (PCR). Si La PCR és positiva per gonococ, sí es recomana també realitzar cultiu, que ens permetrà disposar de l’estudi de sensibilitats antimicrobianes.
  • Chlamydia D-K: detecció d’ADN (PCR).

Les proves per detecció d’altres gèrmens menys freqüents no estan tan estandaritzades i no estan disponiblesen en molts centres:

  • Mycoplasma genitalium: detecció d’ADN (PCR).
  • T. vaginalis: Visualització directa, cultiu específic. Poc rendiment en homes.
  • Altres bacteris com Haemophilus influenzae i Escherichia coli poden ocasionalment aïllar-se al cultiu de secreció uretral.

TRACTAMENT


Es prefereix com a tractament aquell que permeti la monodosi administrada en presència de personal sanitari. S’ha de cobrir sempre la possibilitat d’uretritis gonocòccica i la de no gonocòccica.

[panel style=”panel-success”]


  Uretritis. Pautes.

  • Ceftriaxona 500 mg IM dosi única +
  • Azitromicina 1 g V.O. monodosi o doxiciclina 100 mg / 12 h / 7 dies V.O.

  • Cefixima 400 mg V.O. dosi única + azitromicina 1 g V.O. Actualment només està indicada en el cas de no disposar de ceftriaxona.
  • Gentamicina 240 mg IM dosi soltes + azitromicina V.O. 2 g dosi única (si al·lèrgia a cefalosporines)

[/panel]

Neisseria gonorrhoeae ha estat capaç de crear resistències a tots els antibiòtics utilitzats per al tractament fins avui, el que suposa un problema prioritari de salut pública. L’OMS controla des de 1992 un programa de vigilància farmacològica a nivell mundial: WHO Global GASP (Gonorrhoea Antimicrobial Surveillance Programme). A Europa l’alerta apareix amb la detecció de soques resistents a cefalosporines de 3ª Generació. El 2009 es crea un programa europeu de vigilància farmacològica per al gonococ (European GASP). Per aquest motiu és important realitzar sempre un cultiu als pacients amb uretritis abans d’instaurar el tractament empíric, per poder obtenir un antibiograma. Actualment, la ceftriaxona per via intramuscular a dosi de 500 mg en monodosi és l’únic fàrmac recomanat per al tractament del gonococ a Europa.

Si es sospiten etiologies menys freqüents (persistència de símptomes, PCR negatives) cal investigar altres gèrmens en la mesura que sigui possible i plantejar tractaments alternatius. Per exemple, si el tractament inicial és amb azitromicina, pasar a: moxifloxacino 400 mg / dia / 7-14 dies + metronidazol 400 mg / 12 h / 5 dies.

Només s’aconsella realitzar nous tractaments antibiòtics si es demostra persistència d’inflamació uretral.

SEGUIMENT


Es recomana l’abstinència de relacions sexuals durant almenys 7 dies després de finalitzar el tractament i la resolució de símptomes. Es recomana tractar empíricament a la parella del pacient en cas de parella estable i contactar i examinar tots els contactes sexuals dels 60 dies previs.

S’ha de programar una visita clínica de control post-tractament en 1 setmana.

Davant una uretritis s’ha de fer despistatge d’altres ITS. Les serologies de VIH i sífilis han repetir-se en 2-3 mesos per a confirmar-ne la negativitat (periode de finestra serològica).

En cas d’uretritis gonocòccica cal declarar la infecció a l’agència de salut pública corresponent.

TAULA COMPARATIVA



URETRITIS GONOCÒCCICA URETRITIS NO GONOCÒCCICA
Etiologia N. gonorrhoeae C. trachomatis, Mycoplasma genitalyum, Ureaplasma urealyticum,-parvum
Epidemiologia Països en desenvolupament La causa més freqüent al nuestre entorn
Incubació 2-5 dies (molt curta) 1-3 setmanes
Clínica Simptomàtica (90%/50%) Uretritis, cervicitis Sovint assimptomàtica

Gota matutina

Complicacions locals Epididimitis, prostatitis, salpingitis, uretritis posterior, MPI Igual que gonococ. Causa més freqúent de MIP al nostre entorn
Complicacions sistèmiques Gonococcèmia: febre y calfreds +

tenosinovitis/ artritis sèptica + lesions cutànies (vasculitis sèptica)

Més freqüent en dones

Artritis reactiva (Sdme.  Reiter)

Uretritis/cervicitis

Artritis no supurativa

Afectació ocular (conjuntivitis)

Diagnòstic: frotis secreció

Gram (diplococs gramnegatius intracel·lulars)

Cultiu Thayer-Martin

TAAN (PCR)

TAAN (PCR) si disponible

Per exclusió: >5 leucos/camp sense diplococs, cultiu difícil, IFD

Tractament Ceftriaxona 500mg IM monodosi

Azitromicina 1g vo (monodosis) o

Doxiciclina 100mg/12h vo x 7 días

Value-1 Value-2 Value-3

RESUM I RECOMANACIONS


  • La uretritis és una inflamació de la uretra causada generalment per una infecció de transmissió sexual, encara que no sempre és de causa infecciosa.
  • Clàssicament s’han classificat en uretritis gonocòcciques i no gonocòcciques basant-se en la presència o absència de Neisseria gonorrhoeae en la tinció de Gram de l’exsudat uretral. Tot i així, Mycoplasma genitalium s’identifica cada vegada amb més freqüència.
  • La uretritis gonocòccica és la més habitual en països de renda baixa, mentre que a EUA  i Europa predominen les uretritis no gonocòcciques.
  • La clínica més freqüent és la disúria o molèsties en orinar, seguida de la secreció uretral. També pot aparèixer pruïja o ardor en el meat uretral. La clínica de secreció uretral i disúria és molt específica d’uretritis. Un % significatiu poden ser asimptomàtiques.
  • A l’exploració sol ser evident la secreció uretral i de vegades eritema al meat uretral. Ocasionalment l’exploració pot ser anodina.
  • La presència  de > 5 leucòcits PMN a gran augment en la tinció de Gram de la secreció uretral és indicatiu d’uretritis. La presència de diplococs Gram negatius intraleucocitarios indica uretritis gonocòccica.
  • En homes, les mostres d’orina semblen tenir la mateixa sensibilitat diagnòstica que les preses d’uretra.
  • Es pot recollir mostres per tests de ADN (p.e. PCR).
  • En cas de gonococ, el cultiu permet ajustar l’antibioticoteràpia. Cal considerar el problema de les resistències al gonoco.
  • S’aconsella tractar de forma empírica, cobrint gonococ i clamídia, tot esperant la confirmació microbiològica.
  • Es prefereix el tractament empíric en monodosi. La combinació de ceftriaxona im + azitromicina oral és molt emprada. En cas de major sospita de clamídia, es pot canviar l’azitromicina per una pauta de doxiciclina oral durant més dies.

 

 

 


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix