Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Aspectes Generals de les ITS

Us mostrem de manera resumida alguns aspectes generals de les ITS, com ara trets epidemiológics, repercussions, proves diagnòstiques, les Unitats de ITS i mesures de prevenció.

Clica els ítems per accedir als continguts 

 

CONCEPTE D’ITS


Les infeccions de transmissió sexual (ITS) són aquelles infeccions transmeses principalment per via sexual  tant per relacions sexuals vaginals, anals o orals. En el cas d’una infecció en una dona embarassada, aquesta pot transmetre la infecció al fill durant l’embaràs o en el moment del part. Són causades per bacteris, fongs, virus, protozous o paràsits, essent els més freqüents el Treponema pallidum,  el gonococ, la clamidia,  la tricomona, el virus de l’herpes simple, el virus del papil·loma humà, els virus hepatotrops  i el VIH.  Una persona infectada pot no manifestar signes ni símptomes de la infecció, encara que els símptomes més freqüents són la secreció uretral o la disúria, l’augment del flux vaginal, úlceres genitals o dolor abdominal.

EPIDEMIOLOGIA


La importància de les ITS la podem entendre des de diferents punts de vista. Algunes ITS són rellevants per la seva freqüència i arrelament mundial, constituint autèntiques pandèmies. D’altres, per les repercussions, complicacions i seqüeles, que poden arribar a comprometre funcions vitals importants. Algunes ITS resulten rellevants per les seqüeles específiques que poden deixar, per exemple, sobre la funció tubàrica, causant esterilitat. Quasi totes produeixen repercussions psicològiques i socials que tenen a veure amb la presentació clínica, transmissió, recidives i estigma social. Altres son condicions necessàries per a certes malalties preneoplàstiques i càncers, com ara les relacionades amb el VPH. I finalment, algunes d’elles poden transmetre de la mare al fetus durant l’embaràs. Tot això fa que les ITS representin un problema de salut pública de primer ordre, sobretot davant la falta de diagnòstic precoç i tractament adequat. Per tot el comentat, els esforços mèdics i socials que s’han de fer per controlar-les es converteixin en prioritaris.

Segons dades de l’Organització Mundial de la Salut, cada dia s’infecten per una ITS de les conegudes com curables (clamidiasi, gonorrea, sífilis i tricomoniasi) més d’un milió de persones a tot el món. No obstant això, en la majoria dels casos els símptomes són lleus o inexistents, dificultant així la seva detecció. Cada any més de 350 milions de persones s’infecten de clamidiasi (131 milions), gonorrea (78 milions), sífilis (5,6 milions) o tricomoniasi (143 milions). Més de 500 milions de persones són portadores del virus de l’herpes simple (VHS) i 290 milions de dones estan infectades pel virus del papil·loma humà (VPH). La magnitud d’aquesta càrrega constitueix un problema mundial, que requereix grans esforços de salut pública per al seu control.

Tot i que moltes ITS cursen de manera asimptomàtica o oligosintomàtica poden ser causa de morbiditat aguda i crònica en persones sexualment actives i derivar en complicacions clíniques amb seqüeles importants. Moltes de les ITS, incloses les formes silents, tenen repercussions potencialment greus en la salut sexual i reproductiva (increment del risc d’infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH), esterilitat masculina i femenina, embaràs ectòpic, dolor pelvià crònic). Algunes poden transmetre prenatal o postnatalment al fetus o nounat i causar anomalies congènites o infeccions perinatals i complicacions gestacionals de diversa índole en l’embarassada.

Malauradament, no comptem amb estadístiques fiables i actualitzades a nivell mundial per múltiples raons: el caràcter asimptomàtic de moltes ITS, l’estigma social que fa que moltes persones no busquin assistència, les dificultats diagnòstiques (sobretot en contextos de baixos recursos), la insuficient existència de sistemes de vigilància epidemiològica i l’heterogeneïtat de la informació brindada pels mateixos. L’últim informe publicat el 2016 per l’Organització Mundial de la Salut (OMS) només aconsegueix recollir informació de poc més de 50 països, la majoria d’ells africans, amb grans variabilitats en el tipus i qualitat de la informació recollida.

Els indicadors poblacionals en ITS poden ser de dos tipus: etiològics, basats en diagnòstics de laboratori, i sindròmics, basats en diagnòstics clínic. Les estimacions mundials reportades per l’OMS per a 2015 es mostren a continuació en casos cada 100.000 adults:

  • Secreció uretral en homes: 143.5 (rang 5.0-3579.2)
  • Úlcera genital en homes i dones: 27.4 (rang 0-2195.5)
  • Gonorrea en homes: 25.5 (rang 0.5-385.5)
  • Sífilis en homes i dones: 25.1 (rang 0,1-1664).

El CDC (Centers for Disease Control o centres per al control i prevenció de les malalties, dels Estats Units) ha publicat l’any 2013 una estimació del nombre de persones infectades per ITS a nivell nacional que es mostra en elgràfic 1 .  Aquest gràfic ens permet visualitzar clarament que la infecció per VPH és la de major prevalença, seguida de l’HSV-2, la tricomoniasi, la clamidiasi, el VIH, l’Hepatitis B, la gonorrea i la sífilis, respectivament.

Les dades més recents que discutirem ara provenen d’una banda de l’últim informe d’ITS de comunicació obligatòria del CDC (clamídia, gonorrea, sífilis i xancroid) publicat al setembre de 2017, amb dades de 2016 (veure gràfic 2/tooltip] per sífilis i gonocòcia)  i del report de vigilància epidemiològica de les infeccions de transmissió sexual periode 1995-2015 de la Direcció General de Salut Pública, Qualitat i Innovació del Centre Nacional d’Epidemiologia d’Espanya, publicat al maig de 2017 (veure gràfic 3 per sífilis i gonocòccia). Les grans diferències observades entre ambdós països obeeixen a raons culturals, però també e les diferències entre un sistema de salut en què es realitza cribratge per ITS en poblacions de risc com la clamidiasi o la gonocòccia (EUA) o un altre en què, en la majoria de les jurisdiccions, només es registren els casos que consulten per simptomatologia. Sigui com sigui, els dos sistemes reflexen l’augment continu de les infeccions per gonococ i lúes els darrers anys.

És rellevant analitzar l’evolució en el temps de les infeccions per Neisseria gonorrhoeaeTreponema pallidum. A Espanya, després d’un descens entre els anys 1995 i 2001 atribuït a canvis en les conductes sexuals de risc a conseqüència de les campanyes de prevenció de VIH, s’observa un creixement continu de la incidència de gonocòccia i la sífilis (gràfic 3). Si bé només es va comptar amb informació detallada d’un 55.5% dels casos, si s’analitzen els casos de gonorrea diagnosticats el 2015 la mitjana d’edat al diagnòstic va ser de 30 anys i la relació home:dona de 7,4. En els casos de sífilis diagnosticats en el mateix any la mitjana va ser de 34 anys i la relació home:dona de 6,7. El sistema de vigilància epidemiològica a Catalunya també ofereix dades similiars. Es especialment notori l’augment d’aquestes infeccions entre certs col·lectius de risc -homes que tenen sexe amb homes (gràfic 4 . També cal constatar l’augment de la incidència de VIH.

Aquest escenari resulta alarmant a causa de les greus conseqüències a mitjà i llarg termini que poden comportar i l’augment de la susceptibiditat de transmissió del VIH en persones que les pateixen. La situació de Neisseria gonorrohoeae assumeix particular rellevància pel fet que l’OMS ha registrat que hi ha ceps amb resistència als antimicrobians, particularment a les quinolones i l’azitromicina, que estan àmpliament distribuïdes a nivell mundial. Així mateix, s’ha començat a registrar la presència de soques resistents a les cefalosporines d’ampli espectre, l’última opció de tractament en monodosi amb què comptem actualment. Si s’aprofundeix aquesta situació (alguns experts suggereixen que és només una qüestió de temps) podria produir-se una distribució pandèmica de gonococs multiresistents, un seriós problema de salut pública.

IMPORTÀNCIA I REPERCUSSIÓ


com als països en vies de desenvolupament. Representen una de les cinc categories de consulta mèdica més freqüent. Tenen grans efectes en la salut sexual i reproductiva. Són una causa important de morbiditat en adolescents, joves i adults sexualment actius, i pot produir complicacions amb seqüeles rellevants. Les ITS poden desenvolupar malalties agudes (lleus o greus) o de llarga durada, que impacten de manera directa en la qualitat de vida i la salut sexual i reproductiva de les persones.

Les infeccions per clamídia i gonococ poden provocar problemes reproductius com esterilitat femenina i masculina o embarassos ectòpics. La infecció per VPH provoca més de 500.000 casos nous de càncer de cèrvix cada any a tot el món. Però també lesions preneoplàsiques (250.000 CIN II-III que requeriran conitzacions a Europa cada any). A més del cèrvix, el VPH està relacionat en fraccions atribuïbles variables a altres neoplàsies del tracte anogenital i de cap i coll. En ocasions poden causar infecció sistèmica i fins i tot la mort. També poden afectar dones embarassades produint mort prenatal o neonatal, anomalies congènites, prematuritat, baix pes en néixer, infeccions i oftàlmia neonatorum. La detecció i tractament oportú en dones embarassades i les seves parelles sexuals pot prevenir la transmissió vertical i, en conseqüència, el desenvolupament de malalties en el nounat i les seves eventuals seqüeles.

Alguns o més dels diferents agents etiològics de les ITS poden causar cervicitis, endometritis, salpingitis, malaltia inflamatòria pelviana, infertilitat, ruptura prematura de membranes (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis); avortament, mort prenatal, part prematur, afecció congènita, lesions òssies, neurològiques o cardiovasculars (Treponema pallidum). Algunes de les ITS ulceratives, com l’herpes i la sífilis, poden multiplicar el risc de coinfecció pel VIH per tres o més vegades.

Així mateix, tenen repercussions evidents en l’esfera psicosocial. Sentiment de culpa, baixa estima, sensació d’estigma o por al rebuig son sentiments freqüents. Aquesta afectació psicològica i social són aspectes que el terapeuta no pot obviar. S’hauran d’abordar aquestes qüestions durant el maneig de la infecció, oferint recolzament professional psicològic si d’escau.

Comptar amb serveis de salut capacitats, generar polítiques sanitàries que garanteixin la qualitat del diagnòstic i atenció de les persones i obtenir informació que orienti les pràctiques sanitàries dels equips de salut han de ser objectius del sistema públic de salut.

RISC D’INFECCIÓ


Si bé qualsevol persona pot infectar-se amb una ITS, alguns subgrups presenten més riscos que altres. D’acord a dades del CDC, anualment hi ha uns 20 milions de casos nous d’ITS als EUA. El 50% d’aquests casos succeeix en persones entre 15 i 24 anys, afectant tant dones com homes. Aquesta dada és encara més rellevant si considerem que aquest grup poblacional només representa el 25% de les persones sexualment actives. D’acord a algunes estimacions, unes 24000 dones patiran infertilitat com a conseqüència d’una ITS, anualment. D’altra banda, algunes estimacions estableixen que els homes ens 13 i 19 anys representen les dues terceres parts dels nous diagnòstics d’infecció per VIH anualment. Aquestes dades responen a raons biològiques (sobretot en dones molt joves, que no han conclòs el seu desenvolupament) de comportament (parelles sexuals múltiples, desinhibició, pressions socials, ús d’alcohol i, drogues) i culturals (absència de cobertura de salut, dificultats per l’accés al sistema de salut, incomoditat amb els serveis i instal·lacions dissenyats per a pacients adults amb ITS, preocupacions sobre privacitat i confidencialitat).

No obstant això, l’edat no és l’únic factor de risc rellevant per a la transmissió d’ITS. Entre ells trobem:

  • Les relacions sexuals sense mètodes de barrera
  • Parelles sexuals múltiples
  • Persones que intercanvien sexe per diners o mercaderies
  • Homes que tenen sexe amb homes
  • La concomitància d’una altra ITS

Finalment, no hem de defugir que factors socials com la pobresa, els nivells baixos o nuls d’educació formal, les iniquitats socials i d’accés a la salut, les desigualtats de gènere i certs trets culturals constitueixen probablement els factors de risc de més difícil abordatge.

DIAGNÒSTIC


Hi ha diferents camins per arribar al diagnòstic de les ITS: per la clínica (diagnòstic clínic pressumptiu) i per proves de laboratori (diagnòstic etiològic). El diagnòstic clínic usa l’experiència clínica per a identificar els símptomes i signes d’una ITS específica. Malgrat que s’apliqui en certs àmbits on no és possible disposar de tècniques de laboratori, l’aproximació diagnòstica i terapèutica només basada en la clínica s’hauria d’evitar. El diagnòstic clínic comporta un elevat índex d’errors diagnòstics i infravalora les infeccions mixtes (ex.: uretritis per clamídia i gonococ) o asimptomàtiques, amb les conseqüències que poden tenir les complicacions de les infeccions no tractades (ex.: malaltia inflamatòria pelviana).  El diagnòstic etiològic utilitza proves de laboratori dirigides a identificar l’agent causal. Aquestes proves requereixen d’un laboratori especialitzat que faciliti la presa, enviament i processament de les mostres. És molt més precís i permet el tractament d’infeccions inaparents. En el nostre àmbit fins i tot els centres d’atenció primària tenen accés a aquest tipus de diagnòstic, i malgrat que el diagnòstic definitiu es retardi pel temps de processament i sigui més costós, és el més recomanable.  Tot i així, donat que sovint ens interessa començar un tractament el més aviat possible, fins i tot administrar-lo “in situ”, de vegades aquest s’inicia empíricament, basant-nos en la presumpció clínica o pel resultat d’algunes proves complementàries que podem emprar “in situ”.

TRACTAMENT


De cara al tractament hem de considerar aspectes individulas i etiològics,  pero també aspectes col·lectius, cumplimentació, resistències, proves de curació, etc.

Es raonable pensar que el tractament ha de ser etiològic, basat en el patogen causal i segons els casos fins i tot basat en les sensibilitats als fàrmacs, com en el cas del gonococ.

Però és cert que determinats perfils de pacients plantegen dubtes sobre el seguiment i la cumplimentació del tratament. Això fa que de vegades es prefereix instaurar un tractament inicial empíric, i en tot cas modificar-lo posteriorment en base al resultat de les proves complementàries. Per la mateixa raó, es prefereixen sovint pautes en monodosi (preferiblement orals) adminsitrades en el mateix moment de la consulta, “in situ”.

Algunes ITS requereixen un control de curació post-tractament ateses les cumplimentacions, resistències, fallades o abandonament del tractament o possibles repercussions/complicacions.

Hem de considerar també en l’estratègia terapèutica les parelles sexuals, que hauran de ser avaluades o fins i tot tractades empíricament.

En cas d’embaràs es consideren aspectes de seguretat/embriotoxicitat i l’afectació /tractament neonatal.

UNITATS D’ATENCIÓ A LES I.T.S.


Els programes d’atenció i control de les ITS es basen en el subministrament de serveis assistencials accessibles, acceptables i eficaços. Quan aquests serveis són ben gestionats, arriben a tota la comunitat, ofereixen recursos a gran escala i promouen programes de salut acompleixen els objectius que cal demanar-los. Altrament, no sempre aquests serveis estan disponibles o acompleixen aquests requisits, especialment en països poc desenvolupats o amb serveis sanitaris públics deficients.

A Espanya, els pacients poden optar per serveis assistencials públics i privats. El servei públic es troba en les àrees assistencials primàries i en centres especialitzats en ITS o clíniques de dermatovenereologia i en les àrees assistencials hospitalàries especialitzades incloses en els serveis de Dermatologia o Malalties Infeccioses dels hospitals. El servei privat es troba en consultoris especialitzats o no en ITS, en els serveis hospitalaris privats o en organitzacions no governamentals. En la major part dels casos, el sector privat treballa conjuntament amb els centres públics de l’entorn.

Idealment, les unitats d’atenció a les ITS haurien de tenir personal especialitzat en aquestes infeccions, ser accessibles, garantir la confidencialitat, proximitat i atenció urgent, disposar de proves de diagnòstic ràpid, mitjans per a les proves complementàries específiques com les tècniques d’amplificació d’àcids nucleics (TAAN) o els cultius virals, disposar de tractaments per administrar “in situ”, garantir un seguiment eficaç, poder estudiar les parelles, tenir recursos per afavorir el coneixement i l’educació en aquestes malalties, promoure les mesures de control i prevenció i monitoritzar epidemiològicament l’activitat que duen a terme. Aquestes unitats haurien de comptar a més amb mitjans per a la promoció del coneixement sobre ITS en àmbits educacionals o entre grups de risc poblacionals ben identificables, com els/les treballadors/es de sexe remunerat o els homes que mantenen sexe amb homes.

D’acord a les Guies Europees per a l’Organització d’una Unitat per a l’Atenció de les ITS de 2012, el personal mínim necessari per configurar una unitat d’ITS ha d’estar integrat per personal administratiu, personal d’infermeria qualificat i assistents, metges de diverses disciplines ( ginecologia, dermatologia, infectologia, urologia, medicina general i forense), personal de laboratori i treballadors de la salut entrenats per contactar pacients o les seves parelles i notificar resultats. En addició, comptar amb un equip d’investigació i amb consellers i psicòlegs clínics és molt beneficiós.

En tota consulta la confidencialitat és essencial en la relació metge-pacient, però en salut sexual això és particularment rellevant. Les unitats d’assistència a les ITS han de tenir polítiques de privacitat i confidencialitat clares que han de ser compreses per tot el personal i han d’estar clarament exposades (cartelleria, fullets, lloc web, etc.) perquè tots els pacients estiguin informats sobre les mateixes.

El consentiment informat ha de ser requerit per a totes les exploracions, anàlisi i tractaments. La presència d’un acompanyant ha de ser oferta sobretot al moment de l’examen físic. El nom de l’acompanyant ha de constar en la història clínica. Per a aquelles persones que no poden donar consentiment per si mateixes, han de rebre un tracte escaient, prioritzant el seu benestar. Així mateix, si estudiants o altre personal en formació està present a la consulta, s’ha de demandar expressament consentiment del pacient respecte a aquesta situació i hom ha d’assegurar que la presència d’aquest observador no comprometi la qualitat de l’atenció. Això ha de ser fet preferentment abans que el pacient accedeixi a la consulta, per evitar qualsevol pressió al moment de consentir.

PREVENCIÓ I CONTROL


L’assessorament conductual representa un pilar poblacional bàsic en el control de les ITS. L’educació sexual sobre pràctiques segures i reducció de riscos i promoció de l’ús del preservatiu son aspectes capdals. Cal fer èmfasi en grups poblacions d’especial risc, com els adolescents, treballadors de sexe remunerat, homes homosexuals i consumidors de drogues injectables.

Us del preservatiu

Quan s’usa correctament i sistemàticament, és una de les mesures  de protecció més eficaces front les ITS, inclosa la infecció per VIH. La protecció no és universal i el grau de protecció varia segons la ITS considerada

Vacunes

Disposem de vacunes front l’hepatitis B i el virus del papil·loma humà. Són eficaces i segures. S’estima que la vacuna front l’hepatitis B, inclosa en la majoria de programes de vacunació infantil, ha estalviat més de 1,3 MM de morts per hepatopatia crònica i càncer. ALtres estimacions matemàtiques consideren que es podria erradicar les infeccions per VPH que provoquen càncer en poc més de 100 anys si la cobertura poblacional fos prou àmplia,

Altres vacunes, encara no disponibles, com ara contra l’herpes virus i el VIH estan en avançades fases de recerca. També hi ha recerca en vacunes front altres patògens, com ara clamídea i càndida.

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


  • Les ITS constitueixen un motiu de consulta molt freqüent i un desafiament permanent per a les polítiques de salut pública; comporten altes càrregues de morbiditat a nivell mundial.
  • Tot i que moltes ITS cursen de manera asimptomàtica o oligosintomàtica poden tenir tenen repercussions potencialment greus en la salut sexual i reproductiva
  • Algunes poden transmetre’s prenatal o postnatalment al fetus o nounat i causar anomalies congènites o infeccions perinatals i complicacions gestacionals de diversa índole en l’embarassada.
  • La infecció per VPH és la de major prevalença, seguida de l’HSV-2, la tricomoniasi, la clamidiasi el VIH, l’Hepatitis B, la gonorrea i la sífilis, respectivament.
  • La incidència de sífilis i gonocòccia es troba en augment. La distribució de soques de Neisseria gonorrhoeae amb resistència a múltiples antibiòtics es troba en augment.
  • Els principals factors de riscs per contraure una ITS són l’edat, les relacions sexuals sense mètodes de barrera, les parelles sexuals múltiples, intercanviar sexe per diners o mercaderies, homes que tenen sexe amb homes i la concomitància d’una altra ITS.
  • La rellevància de les unitats d’atenció a les ITS rau en el subministrament de serveis assistencials accessibles, acceptables i eficaços, que arribin a tota la comunitat, que ofereixin recursos a gran escala i promoguin programes de salut.


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix