Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Principis de diagnòstic, tractament i prevenció

 

Principis generals de diagnòstic, tractament i prevenció de les ITS

L’objectiu d’aquesta unitat és descriure la metodologia d’abordatge de les persones que presenten una Infecció de Transmissió Sexual (ITS) o una demanda relativa a les mateixes amb el propòsit que els alumnes puguin sistematitzar una metodologia d’abordatge avantatjosa. Així mateix, revisarem els principis generals pel que fa al tractament de les ITS i proporcionarem eines per al seguiment, estudi de contactes, cribratge i prevenció d’aquestes infeccions.

Clica els ítems per accedir als continguts 

 

ENFOCAMENT DIAGNÒSTIC GLOBAL


Les ITS constitueixen un grup d’entitats que poden presentar-se tant amb simptomatologia florida (moltes vegades superposada entre diferents entitats com la leucorrea, la secreció uretral, la pruïja, les úlceres, etc.) com de manera paucisintomática. Un adequat enfocament diagnòstic global és essencial no només per administrar un correcte tractament a la persona que pateix la ITS, sinó també per instaurar mesures d’educació, prevenció de complicacions tardanes i de reinfecció i per al tractament de les parelles sexuals, en cas de ser necessari.

L’anamnesi dirigida i l’examen físic metòdic són eines essencials per establir un diagnòstic presumptiu i sol·licitar, si cal, les proves complementàries pertinents. La majoria de les proves requereixen condicions particulars de presa de mostra, transport i processament, que s’han de conèixer i saber aplicar convenientment. Una adequada conclusió diagnòstica permet fins i tot administrar un tractament empíric “in situ” reeixit, amb alta probabilitat d’encert, evitant retardar la terapèutica i augmentant així l’adherència al mateix.

ANAMNESI I EXPLORACIÓ FÍSICA


Davant tota consulta per una presumpta ITS és summament rellevant prioritzar la intimitat de la persona i la confidencialitat de la informació intercanviada. Si és possible, l’elecció del gènere del professional que brinda atenció i la possibilitat d’un acompanyant, tant durant l’anamnesi com en l’examen físic, han de ser oferts de manera sistemàtica. La creació d’un ambient en el qual la persona atesa senti confiança, intimitat i respecte és clau perquè l’anamnesi inicial pugui brindar les dades que necessitem per a un adequat enfocament global.

Brindar informació i explicar les raons d’algunes de les preguntes que farem no només resulta un recurs educatiu, sinó que també permet obtenir dades que podrien ser obviades d’una altra manera. És essencial adaptar el vocabulari a cadascuna de les persones a les qual atenem. A més, si cal, s’ha de sol·licitar un intèrpret per defugir qualsevol tipus de barrera idiomàtica. A més, davant d’alguna dels/les pacients, com ara adolescents, haurem de vèncer algunes resistències com ara la por, la vergonya, sentiment de culpa o ridícul, temor al “càstig” o a la reacció de la parella o de l’entorn més proper (família o amics), o la incapacitat per expressar del tot bé “allò” que li “està passant”.

A causa de que l’anamnesi ha de ser complerta i detallada, moltes guies clíniques proposen utilitzar un qüestionari estructurat. Com a alternatives a l’entrevista cara-a-cara s’han proposat qüestionaris d’autocompleció i entrevistes assistides per ordinadors. En algunes ocasions aquestes estratègies poden resultar útils i brindar informació addicional. D’acord al “document de consens sobre diagnòstic i tractament de les infeccions de transmissió sexual a adults, nens i adolescents (Espanya, març 2017)” és summament rellevant la valoració del risc individual d’ITS. A causa de que aquesta anamnesi implicarà abordar diversos aspectes de la història sexual de la persona que poden resultar sensibles, una estratègia recomanable és iniciar l’anamnesi sobre dades generals, intentant establir així un vincle de confiança per després passar als antecedents o pràctiques sexuals habituals. A més, dades de la història clínica general (al·lèrgies medicamentoses, antecedents gineco-obstètrics, cirurgies prèvies, transfusions, patologies que comprometen el sistema immune, ús d’antibiòtics, viatges, etc.) poden tenir un efecte directe sobre les infeccions del tracte genital. La història sexual no ha de tenir prejudicis i suposicions respecte del pacient i la seva/es parella/es. L’esmentada guia suggereix abordar els següents aspectes:

  • Relacions de parella. Situació actual: si hi ha una o més parella habitual, durada de la relació, problemas de parella preocupacions, etc.
  • Conductes sexuals. Contactes sexuals en els darrers temps i història anterior, preferències sexuals (gènere), tipus de practiques sexuals (oral, vaginal, anal, etc.), mesures de protección, anticoncepció d’emergència, etc.
  • Història d’ITS. Quines, cóm, quan, tractaments i controls
  • Història reproductiva. Mètodes anticonceptiu, avortaments, infertilitat, embarassos, complicacions obstètriques, desig gestacional.Citologies/cribratge pel càncer de cèrtvix.
  • Drogues. Tipus, consums, etc.
  • Història psicosocial
  • Vacunes

Seguidament cal dur a terme un interrogatori sobre la base del motiu de consulta. En aquest sentit correspondrà valorar el signe-simptomatologia de les diferents ITS, valorant possibles esdeveniments de risc (relacions no protegides, amb parella/es nova/es i / o múltiples o en el marc de relacions obertes) i interrogar sobre l’inici dels símptomes presents i / o recents. Una modalitat possible és recórrer a l’anamnesi tota la gamma de símptomes associats a les ITS. La taula 1 especifica símptomes que no haurien de ser eludits. Si fos possible, resulta rellevant poder interrogar també a la/es parella/es.

Utilitzant el mateix criteri que per a l’anamnesi, l’exploració física detallada s’ha de fer considerant tots els aparells potencialment afectats per les ITS, utilitzant com a guia les troballes positives de l’interrogatori. La taula 2  condensa tots els elements que una exploració detallada no ha d’obviar. L’examen físic proposat ha de ser adequadament explicat al pacient.

PROVES COMPLEMENTÀRIES. EL LABORATORI


El diagnòstic microbiològic de les infeccions de transmissió sexual es basa en quatre pilars:

  1. El diagnòstic presumptiu sobre quin tipus d’infecció ens trobem, restringint les possibilitats, tant en infeccions supuratives (uretritis, cervicitis, vaginitis, vaginosi, proctitis, etc.) com ulcerades (sífilis, herpes, limfogranuloma veneri, etc.). L’anamnesi, el tipus de simptomatologia i l’exploració física ens ajudaran a establir aquest diagnòstic clínic de presumpció.
  2. El coneixement de quins són els agents etiològics (bacteris, fongs, paràsits i virus) més freqüentment implicats en les principals síndromes (uretritis, cervicitis, vaginitis, vaginosi, úlceres genitals, etc.) (taula 3) .
  3. Les mostres d’elecció per tal poden detectar els esmentats agents etiològics (uretra, endocèrvix, vagina, úlceres genitals, etc.) i la forma adequada de recollir-les ((taula 4) ).
  4. Les diferents tècniques microbiològiques que es poden utilitzar per detectar el germen etiològic causal: examen microscòpic, cultiu, detecció d’antigen, test d’amplificació d’àcids nucleics (TAAN), serologia, etc., escollint sempre les que ofereixin majors sensibilitat i especificitat (taula 5 ). La disponibilitat i costos en poden ser factors limitants. Algunes poden oferir resultants immediats o en poc temps com l’examen en fresc o algunes tècniques de detecció d’antígens (d’aplicació eventual al propi lloc de consulta), mentre que altres necessiten d’uns dies per obtenir resultats.

Una multiplicitat de factors pot alterar la qualitat de les mostres i per tant comprometre el rigor del diagnòstic etiològic, amb conseqüències en el tractament. Això és particularment rellevant en les mostres per a cultius. En aquestes circumstàncies s’ha de:

  • Prendre la mostra abans d’instaurar tractament antibiòtic.
  • Prendre la mostra de lesions actives i en suficient quantitat.
  • Utilitzar el medi de cultiu o de transport adequat.
  • Evitar contacte amb pell / mucosa sana.
  • Evitar contacte amb antisèptics.
  • Retolar adequadament la mostra (freqüentment hi haurà més d’una mostra per a cada pacient).
  • Transportar les mostres sense dilacions. Davant la impossibilitat, s’ha de conèixer les condicions d’emmagatzematge de cada tipus de mostra i el temps màxim permès abans del processament de les mateixes. Si cal, consultar amb el laboratori microbiològic de referència.

És important destacar que els pacients han de comprendre cóm i quan rebran els seus resultats, fins i tot abans de realitzar qualsevol prova.

PRINCIPIS DE TRACTAMENT


Actituds clíniques

Abans de l’administració de qualsevol tipus de tractament, s’han d’explicar els diagnòstics (o la sospita diagnòstica de presumpció), amb oportunitats per a les preguntes i, si és possible, s’han de proporcionar fulletons apropiats d’informació del pacient. En molts casos, és possible donar resultats immediats: microscòpia, tires reactives, etc. El tractament també pot estar indicat per motius epidemiològics en la visita inicial abans que els resultats definitius estiguin disponibles. Per exemple, els pacients que es presenten com a companys d’una ITS coneguda, poden tractar-se en la primera presentació, a més de sotmetre a la prova. Per maximitzar el compliment i, per tant, el tractament reeixit, es prefereixen els tractaments de dosis úniques administrats a la mateixa consulta, unitat o clínica (tractament “in situ”) sempre que sigui possible. A més, és desitjable proporcionar medicaments sense càrrec, ja que elimina la barrera a l’accés al tractament. S’ha de prescriure un tractament apropiat a les dones que estan embarassades, alletant o en què no es pot excloure l’embaràs. S’ha de proporcionar informació sobre la necessitat de abstenir-se de tenir relacions sexuals (o si es tenen utilitzar necessàriament un mètode de barrera, encara que es desaconsella) per evitar la transmissió o reinfecció posterior. L’assistència a una consulta o unitat de salut sexual ofereix l’oportunitat de brindar consells de promoció de la salut, independentment de la possible ITS en curs, com ara les practiques de cribratge del càncer de cèrvix o consells preventius per a ITS. Altament, es prendran mesures encaminades a rebaixar el nivell d’angoixa, prejudici, estigma o culpa, o  la por a possibles conseqüències o complicacions.

La notificació de diagnòstics d’ITS confirmats serà d’acord amb la normativa de cada jurisdicció i ajudarà amb els estudis epidemiològics i la planificació dels recursos d’atenció mèdica.

Tractaments

En funció de la possibilitat de tractament les ITS poden dividir-se en curables i tractables (figura 1 ). En l’actualitat, 8 d’aquestes infeccions acaparen la majoria de recursos per la seva prevalença i morbiditat associada.

Hi ha dos enfocaments de tractament bàsics davant d’una infecció de transmissió sexual: el tractament sindròmic i el etiològic.

El tractament etiològic es pauta en base als resultats de les proves que li fem a un pacient. Prioritza un tractament específic contra el microorganisme causant de la infecció. Requereix una logística de laboratori i personal que no sempre està disponible. Com a desavantatge, el pacient pot seguir infectant altres persones mentre s’esperen els resultats o simplement no acudeix a resultats. És especialment usat en pacients asimptomàtics, fonamentalment en els programes de cribratge d’ITS en grups de risc.

El tractament sindròmic es pauta en base a la sospita clínica davant el conjunt de símptomes i signes que presenta un pacient (síndrome). S’instaura de forma immediata. Pot ser implementat en centres d’atenció bàsica, sense un cost excessiu pel que fa a mitjans o personal, el que facilita l’accessibilitat dels pacients.  Intenta cobrir totes les causes possibles de la síndrome presentada pel pacient. S’assumeix la possibilitat de sobretractar al pacient. Hi ha diagrames de presa de decisions descrits per les diferents síndromes secundaris a ITS. El tractament sindròmic és pràctic, barat, eficaç, ràpid. Es prefereixen pautes en monodosi i d’aplicació immediata, a la pròpia consulta. El pacient se’n va tractat de la consulta, a l’espera de les proves confirmatòries definitives. Com a desavantatge, les infeccions paucisimptomàtiques, asimptomàtiques o de presentació atípica s’escapen al tractament. Per tant, els pacients no tractats poden disseminar la infecció i a més són susceptibles de presentar complicacions per aquestes infeccions. Això és especialment important en dones, atès que tenen més infeccions asimptomàtiques i estan més exposades a complicacions pel que fa a morbiditat reproductiva (esterilitat, transmissió vertical, malformacions, etc.).

Als països o centres amb prou recursos es tendeix a:

1.- Instaurar el tractament de forma empírica, en la primera visita del pacient, immediatament després de recollir les mostres.

2.- Confirmar la sospita clínica en una segona visita en la qual pot variar la pauta de tractament segons els resultats.

A causa de la possibilitat de fracàs del tractament per falta d’adherència, les guies recomanen, sempre que sigui possible, realitzar tractament en monodosi i davant el personal sanitari ( “in situ”).

D’aquesta forma el pacient se’n va de la consulta correctament tractat i s’evita la disseminació de la infecció. A la taula 6  s’enumeren les quatre ITS curables més prevalents, que ho són a més amb un fàrmac aplicat en monodosi.

SEGUIMIENT


Si bé l’observació minuciosa de l’evolució de les ITS no és necessària en tots els casos, sempre s’ha de considerar la possibilitat de realitzar seguiment. Si aquest es realitza, idealment hauria de ser practicat pel mateix professional que va realitzar la consulta inicial. En alguns casos una consulta telefònica o mitjançant correu electrònic poden resultar opcions adequades. Si no es programa seguiment, és molt important explicar els indicis de fallada de tractament o reaccions adverses a aquest que han de motivar una nova consulta.

Sigui quin sigui el mètode escollit per al seguiment, aquést representa una gran oportunitat per avaluar l’adherència al tractament, revisar la notificació al contacte o valorar el risc de reinfecció i, per tant, la necessitat de més proves o tractaments i reforçar la promoció de la salut.

Hi ha algunes situacions en què la visita de seguiment no ha de ser obviada:

– Davant la presència d’ITS en què es recomana una prova de curació (gonorrea, ITS en l’embaràs, adolescència o immunosupressió)
– Davant la impossibilitat d’administrar tractaments de primera línia
– Davant la necessitat de repetir proves un cop passat el període de finestra
– Quan siguin necessaris tractaments repetits (tractaments de berrugues, vacunació contra l’hepatitis, seguiment després de la iniciació de profilaxi post-exposició, etc.).
– Davant la sospita d’error terapèutic

De ser necessàries altres recomanacions específiques, aquestes s’explicaran en les unitats corresponents a cada ITS.

ESTUDI I TRACTAMENT DELS CONTACTES


El procés d’identificació, eventual estudi, profilaxi o tractament dels contactes d’una persona infectada amb una ITS representa una activitat central de salut pública. Constitueix una oportunitat per:

– Propiciar l’adequada resposta al tractament del pacient índex i la curació, si és possible
– Disminuir les possibilitats de reinfecció d’ITS curables
– Detectar i tractar a persones que presenten una ITS, habitualment asimptomàtiques o paucisintomáticas
– Interrompre la transmissió successiva de ITS.
– Promoure conductes sexuals segures en persones amb risc d’infecció

Tots els pacients diagnosticats amb una ITS han de ser valorats per un professional entrenat per rastrejar i realitzar la notificació a contactes. La informació obtinguda en l’anamnesi i l’estimació del període d’incubació permetran determinar quin contacte/s hauran de ser cribrats, tractats, o rebre profilaxi.

La notificació dels contactes pot ser realitzada pel pacient índex o pel professional de la salut. En el primer cas es recomana proveir al pacient amb informació per escrit i / o accessible a través d’internet per al o els contacte/s. Així mateix, l’esforç dedicat pel professional de la salut per a informar i assessorar el pacient índex sobre la importància de la notificació i eventual terapèutica dels contactes redueix significativament la taxa de reinfecció i la transmissió poblacional de les ITS i això és una responsabilitat del professional que té gran impacte en la salut pública. S’ha d’estimular als pacients perquè bolquin aquesta informació als seus contactes. Existeixen fins i tot eines basades en internet per a la notificació anònima de contactes (https://dontspreadit.com/, https://www.stdcheck.com/anonymous-notification.php). De totes maneres, no comptem amb dades de l’efectivitat a nivell poblacional d’aquestes notificacions a través del web, de manera que els/les pacients han de ser estimulats per comunicar-se amb els seus contactes recents ja sigui personalment, per telèfon o correu electrònic. Alternativament, el pacient índex pot autoritzar el personal de salut per notificar als seus contactes. Cal preservar en tot moment la intimitat i la confidencialitat.

En certs països existeix el que s’anomena la teràpia agilitzada del contacte o la teràpia del contacte administrada pel pacient, que consisteix a lliurar al pacient índex el tractament complet o la recepta per al tractament per al seu/s contacte/s. Excepte que aquesta pràctica estigui prohibida per llei o alguna regulació local, ha de ser oferta a tots els pacients amb diagnòstic d’infecció per clamídia, gonorrea o uretritis no gonocòccica quan el professional no pot assegurar que els contactes dels últims 60 dies rebran tractament de manera convencional. Si el pacient refereix no haver mantingut relacions sexuals en els 60 dies previs al diagnòstic, es recomana tractar el contacte més recent. Aquesta indicació ha d’anar acompanyada d’instruccions de tractament, apropiades advertències sobre els medicaments (si la parella està embarassada o té una al·lèrgia a la medicació, per exemple), assessorament general de salut, i una declaració que aconsella que els contactes busquin una avaluació mèdica per a qualsevol símptoma d’ITS. La teràpia agilitzada del contacte no exclou, si estigués indicat, la derivació a un especialista per a una avaluació apropiada.

En alguns països i per a algunes ITS com l’HIV, el pacient índex assumeix la responsabilitat d’informar als seus contactes en un marc de temps prèviament acordat (generalment 24-48 hores). Si això no es compleix, el professional de la salut pot procedir a la notificació. D’això se’n diu derivació condicional o derivació per contracte.

Quan el cas índex no desitja informar els seus contactes o no desitja revelar la seva identitat, un professional de la salut (metges, infermers, epidemiòlegs o treballadors de la salut entrenats ad hoc) pot realitzar-lo, ja sigui personalment, telefònicament, per correu electrònic o missatge de text o carta.

Independentment de la via utilitzada per notificar als contactes, cal transmetre:
1) Que ha tingut contacte amb una persona infectada amb una ITS
2) El nom de la ITS
3) La possibilitat de contraure aquesta infecció
4) La necessitat de realitzar una consulta immediata i, eventualment, realitzar proves i rebre tractament
5) El risc de complicacions
6) La necessitat de realitzar seguiment.

Els contactes han de ser estudiats per a la ITS a la qual van ser exposats. A més, d’acord a l’anamnesi, pot ser necessari també valorar la presència d’altres ITS, com la infecció per VIH. Si s’identifica una infecció, el tractament ha de començar-immediatament. En alguns casos de contactes coneguts, és possible administrar un tractament empíric epidemiològic abans d’obtenir els resultats finals de les proves realitzades.

A la taula 7  s’exposen els períodes de temps, segons la ITS o síndrome considerada, per a la intervenció sobre els contactes i la necessitat o no de tractament empíric epidemiològic, modifict de les “Guies europees per al maneig dels contactes de persones amb ITS de 2015”. Els períodes de temps recomanats per a la notificació a contactes han de ser considerats des de la data d’inici de símptomes o des de la data de diagnòstic si el cas índex fora asimptomàtic.

En qualsevol situació, cal indicar a la persona índex l’abstenció de mantenir tot tipus de contacte sexual oral, vaginal o anal fins a haver completat el tractament corresponent (igual que el/s contacte/s, si cal). Així mateix, s’ha d’aprofitar la circumstància per oferir informació sobre la prevenció de la transmissió de les ITS en general.

Malgrat tot, la notificació als contactes ha de ser un acte voluntari i realitzar-se respectant l’autonomia i drets de les persones, tenint en consideració factors socials, culturals i religiosos. En qualsevol cas, els professionals de la salut han d’assegurar la confidencialitat i la intimitat, ser receptius i empàtics, estimular el diàleg, ser flexibles en l’abordatge, proporcionar suport i no emetre cap tipus de judici de valor.

D’acord amb les esmentades guies, les infeccions en les que cal fer gestions per al maneig dels contactes són: chancroide, infecció per Chlamydia trachomatis (incloent LGV), donovaniosis, orqui-epididimitis, gonorrea, hepatitis (A, B i C ), infecció per VIH, uretritis no gonocòccica, malaltia pelviana inflamatòria, pediculsi púbica (per Phthirius pubis), escabiosi (Sarcoptes scabei), sífilis i tricomoniasi.

La gestió formal dels contactes dels pacients amb berrugues genitals no és necessària, encara que és possible realitzar una consulta per oferir informació. La valoració dels contactes de persones amb infecció per VHS no genera beneficis en termes de l’evolució de la infecció i futura efectivitat del tractament. No obstant això, pot realitzar-se serologia, si està disponible, per informar sobre els riscos de transmissió a futurs contactes.

En la majoria dels casos, no és fàcil determinar amb precisió la data d’infecció. En aquest sentit, una anamnesi detallada de les conductes sexuals recents ha de ser norma obligada, per tal d’identificar els contactes amb els que es va mantenir relacions sexuals durant el període d’incubació. Si no és possible estimar el moment d’infecció, un test previ negatiu per a la mateixa pot determinar el període de temps al llarg del qual caldrà identificar els contactes. Adicionalment, algunes ITS presenten transmissió vertical. En conseqüència, si la pacient índex és una dona que ha tingut fills, és recomanable avaluar-los en cas de no ser possible comptar amb proves negatives de la dona durant l’embaràs o puerperi.

PRINCIPIS DE PREVENCIÓ


L’assessorament conductual representa un pilar poblacional bàsic per a control de les ITS. L’educació sexual sobre pràctiques segures i reducció de riscos i promoció de l’ús de mètodes de barrera són aspectes fonamentals. Es recomana, a més, aprofitar per incidir en altres aspectes de salut com la prevenció primària (vacunes per VPH) i cribratge del càncer de cèrvix i la prevenció primària (vacunes) davant virus hepatotropos. Si bé aquesta informació ha d’arribar a tota la població, és rellevant dirigir els màxims esforços per a aquells subgrups poblacionals que presenten major risc de presentar una ITS. Aquests grups estan constituïts per persones que:

• Han patit una ITS prèviament
• Tenen múltiples parelles
• Són menors de 25 anys.
• Tenen una/es parella/es amb diagnòstic d’una ITS
• Tenen una nova parella sexual
• Refereixen ús irregular de mètodes de barrera
• Consumeixen drogues i/o alcohol en excés i mantenen relacions sexuals sota els seus efectes
• Treballadors/es sexuals i clients
• Víctimes de violència sexual (la majoria dels casos de violència sexual s’inscriuen en el marc de relacions estables conegudes)

Les guies per al tractament de les ITS del CDC de 2015 estableixen que la prevenció d’ITS ha d’incloure no només l’avaluació precisa del risc i educació i assessorament de persones amb més probabilitats de contraure una ITS, sinó també la vacunació de persones exposades a ITS vacunables, la identificació de persones infectades asimptomàtiques i simptomàtiques, l’efectiu diagnòstic, tractament, assessorament i seguiment de persones infectades i l’avaluació, tractament i assessorament dels seus contactes.

Com ha estat exposat prèviament, la prevenció de les ITS comença per la confecció detallada de la història clínica de cada persona, utilitzant una anamnesi guiada i valorant factors i conductes de risc. A més d’obtenir aquesta informació, el cribratge és una estratègia summament important i poc utilitzada tant en pacients que presenten factors de risc com en aquells que pateixen una ITS. És recomanable que qualsevol persona que rebi tractament per a una ITS sigui així mateix testejada per VIH i altres ITS (clamídia, gonorrea, sífilis, hepatitis B i C) segons la prevalença de les mateixes i els factors de risc identificats.

L’assessorament per a la prevenció i disminució dels riscos s’ha d’oferir a tots els adolescents sexualment actius, tots els adults diagnosticats amb una ITS o que l’hagin tingut en l’últim any, però també a aquelles persones amb la resta dels factors de risc prèviament esmentats. És imprescindible realitzar-lo en un ambient adequat, de manera empàtica i imparcial, utilitzant terminologia que s’adapti a cada pacient (edat, cultura, nivell educatiu) i a la seva identitat de gènere, expressió de gènere, el seu sexe biològic, orientació sexual i pràctiques sexuals. A més, l’assessorament ha de ser personalitzat, establint metes individualitzades.

D’altra banda, hi ha diverses estratègies no individuals que també presenten una molt bona efectivitat. Xerrades grupals, presentacions de vídeos, xerrades en establiments educatius (escoles, col·legis, universitats) són les opcions més àmpliament difoses. Pot trobar-material de suport elaborat per institucions referents en aquest tema (OMS, CDD i altres serveis de salut pública de diferents països).

PROCEDIMENTS PREVENTIUS


MÈTODES DE BARRERA

PRESERVATIUS

Els preservatius masculins de làtex o de poliuretà utilitzats correcta i sostingudament són altament eficaços per a la prevenció de la transmissió del VIH, hepatitis B, VPH, clamídia, gonococ i tricomones. En parelles heterosexuals VIH-serodiscordants aquest mètode disminueix un 80% la taxa de transmissió. També disminueixen la taxa d’infecció per HSV, sífilis i chancroide si el lloc de possible transmissió està cobert. No tenim proves d’eficàcia per evitar la transmissió d’ITS de condons masculins fabricats amb altres materials. Finalment, és imprescindible explicar les normes bàsiques per a la correcta utilització d’aquest mètode.

Altrament, disposem dels anomenats preservatius interns (coneguts com a “preservatius femenins”). A diferència dels masculins, actualment es fabriquen en nitril i són d’una sola mida; són tots incolors, inodors i hipoal·lergènics. Si bé hi ha una menor quantitat d’estudis que han provat la seva efectivitat, són, semblant als masculins, altament efectius per a la prevenció de les ITS quan són correctament utilitzats. Presenten l’avantatge de cobrir no només la vagina sinó també part dels llavis, augmentant la superfície de la barrera. A més, poden ser introduïts fins a dues hores abans de la penetració i romandre al seu lloc fins i tot si es perd l’erecció. Finalment, aquest tipus de condons poden també ser utilitzats per a la penetració anal. És imprescindible transmetre les normes bàsiques per a la correcta utilització d’aquest mètode.

DIAFRAGMES CERVICALS

Els diafragmes cervicals, si bé disminueixen la taxa de transmissió d’algunes ITS, no han de ser recomanats per a aquest fi; els condons són molt més efectius.

ALTRES

Finalment, les barreres orals o camps de làtex (comercialitzades com a tals o confeccionades a partir de condons) són fulles primes de làtex o poliuretà d’uns 15x25cm utilitzades com a mètode de barrera per a la pràctica del sexe oral-vaginal i oral-anal. Si són utilitzades correctament poden disminuir de manera significativa la taxa de transmissió de les ITS, encara que no completament.

 

ALTRES MÈTODES 

Mètodes anticonceptius que no impliquen barreres mecàniques com els anticonceptius hormonals, el dispositiu intrauterí, l’esterilització quirúrgica (vasectomia, lligadura tubàrica, histerectomia) no eviten la transmissió de cap ITS.

D’altra banda, ha estat àmpliament provat que la circumcisió masculina disminueix significativament la taxa de transmissió del VIH i altres ITS. Els estudis realitzats al respecte referencien només poblacions en què la majoria dels homes tenen relacions sexuals amb dones. A més, aquesta pràctica quirúrgica simple disminueix els riscos d’infecció urinària i càncer de penis.

A la presentació adjunta (veure “presentacions” a “material suplementari”)) descrivim les mesures de prevenció i cribratge en poblacions especials, recollint tant les consideracions del Document de Consens sobre Diagnòstic i Tractament de les Infeccions de Transmissió Sexual en Adults, Nens i Adolescents (març 2017) com de la Guia del CDC de 2015.

VACUNES


La vacunació sistemàtica davant d’algunes ITS es considera actualment la intervenció més eficaç i efectiva per al control de la infecció i la prevenció de la càrrega de malaltia associades a les mateixes. Actualment disposem per a l’ús clínic assistencial de vacunes enfront l’hepatitis A, l’hepatitis B i el virus del papil·loma humà. Són eficaces i segures. S’estima que la vacuna enfront l’hepatitis B, inclosa en la majoria de programes de vacunació infantil, ha estalviat més de 1,3 milions de morts per hepatopatia crònica i càncer. Actualment, la vacuna per al VPH també es troba inclosa en els calendaris de vacunació de molts països per a nenes entre 10 i 14 anys. En alguns països s’està començant també a vacunar nens. A més del calendari vacunal, la vacuna enfront del VPH pot adminsitrarse a qualsevol edat, i es recomana també especialmente en algunes circumstàncies, com ara després del tractament d’una lesió cervical premaligna d’alt grau. L’última vacuna disponible davant VPH protegeix enfront de nou genotips diferents de VPH (vacuna nonavalent), el que equival al 95 % de casos de càncer de cèrvix. Una informació més exhaustiva sobre cadascuna de les esmentades vacunes es pot trobar en les unitats corresponents.

Altres vacunes, encara no disponibles, com per exemple contra l’herpes virus, el VIH o Candida albicans, entre d’altres, estan en diferents fases d’investigació.

ITS DE DECLARACIÓ OBLIGADA


És d’especial rellevància que el personal de salut que assisteix a persones amb ITS conegui el grup de patologies de declaració obligatòria davant el ministeri de salut o autoritat corresponent al país o districte on exerceix la seva professió. Actualment a Espanya les ITS de notificació obligatòria són la sífilis, sífilis congènita, la gonocòccia, la infecció per Chlamydia trachomatis, el limfogranuloma veneri, l’hepatitis B, la infecció per VIH, els casos de SIDA i les morts per aquesta malalties. Cal realitzar la comunicació individualitzadament, incloent un nombre de variables específiques  que estableixen els protocols de vigilància epidemiològica.  A Catalunya, el decret 203/2015 estableix que, a més, els laboratoris microbiològics han de declarar també els casos de Trichomonas vaginalis i virus de l’herpes simple.

RESUM I RECOMANACIONS


  • Un adequat enfocament diagnòstic global és essencial per a un correcte tractament i per a instaurar mesures d’educació, prevenció de complicacions tardanes i de reinfecció i per al tractament de les parelles sexuals.
  • L’anamnesi dirigida i l’examen físic metòdic són eines essencials per establir un diagnòstic presumptiu i sol·licitar proves complementàries dirigies.
  • Davant tota consulta per una presumpta ITS és summament rellevant prioritzar la intimitat de la persona i la confidencialitat de la informació intercanviada.
  • La història sexual no ha de tenir prejudicis i suposicions respecte del pacient i la seva/es parella/es.
  • Cal dur a terme un interrogatori sobre la base del motiu de consulta.
  • El diagnòstic microbiològic de les infeccions de transmissió sexual es basa en quatre pilars: el diagnòstic presumptiu en base a clínica i exploració, el coneixement de quins són els agents etiològics, les mostres d’elecció i les tècniques microbiològiques d’elecció. Alguns de les proves diagnostiques complementàries poden fer-se “in situ”.
  • Per maximitzar el compliment terapèutic es prefereixen els tractaments de dosis úniques administrats a la mateixa consulta (tractament “in situ”).
  • La tendència actual és instaurar el tractament de forma empírica, en la primera visita del pacient, immediatament després de recollir les mostres i confirmar la sospita diagnòstica en una segona visita.
  • Abordar l’estudi de la/es parella/es i els aspectes psicosocials concomitants a les ITS. Aprofitar la visita per comentar aspectes preventius de les ITS i altres mesures de salut preventiva general, així com de salut reproductiva en el cas de les dones.
  • Sempre s’ha de considerar la possibilitat de realitzar seguiment en ITS, però hi ha algunes situacions en què la visita de seguiment no ha de ser obviada.
  • La gestió dels contactes i l’assessorament conductual representen activitats centrals de salut pública.
  • La informació obtinguda en l’anamnesi i l’estimació del període d’incubació permetran determinar quin contacte/s hauran de ser cribrats, tractats, o rebre profilaxi.
  • La notificació dels contactes pot ser realitzada pel pacient índex o per un professional de la salut o persona entrenada amb aquesta finalitat. No obstant això, ha de ser un acte voluntari i realitzar-se respectant l’autonomia i drets de les persones, tenint en consideració factors socials, culturals i religiosos.
  • Els períodes de temps recomanats per a la notificació a contactes han de ser considerats des de la data d’inici de símptomes o des de la data de diagnòstic si el cas índex fora asimptomàtic, variant en cada ITS.
  • S’ha d’indicar a la persona índex l’abstenció de mantenir tot tipus de contacte sexual fins a completar el tractament.
  • La vacunació es considera actualment la intervenció més eficaç i efectiva per al control de les ITS. Disposem de vacunes enfront Hepatits A i B, i VPH. Altres estan en diverses fases de recerca.
  • Tot professional involucrat en l’atenció d’ITS ha de conèixer aquelles que siguin de notificació obligatòria en el seu àmbit de treball.


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix