Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Granuloma inguinal

El granuloma inguinal és una infecció bacteriana crònica causada per un bacil Gram-negatiu intracel·lular aerobi facultatiu inicialment denominat Calymmatobacterium granulomatis. En general afecta pell i mucoses en la regió genital, poden expandir-se destructivament de forma progressiva. Microscòpicament, es caracteritza per inclusions intracel·lulars en els macròfags, denominats cossos de Donovan. Degut a la similitud filogenètica amb espècies de Klebsiella es va proposar reclassificar-lo com a Klebsiella granulomatis comb nov, tot i que no és un tema tancat de forma definitiva. El mecanisme de transmissió també és un tema de controvèrsia. Si bé, en general, es considera la via sexual com la principal via de transmissió, la contaminació fecal o l’autoinoculació són també possibles. La transmissió al company sexual és poc freqüent. També es pot donar transmissió al nou nat a través del canal del part.Es una malaltia rara en el nostre entorn.

Clica els ítems per accedir als continguts 

EPIDEMIOLOGIA


El granuloma inguinal és poc freqüent en els climes temperats, però és més comú en els tròpics i subtròpics. El granuloma inguinal és endèmic a l’oest de Nova Guinea, el Carib, el sud de l’Índia, Sud-àfrica, el sud-est d’Àsia, Austràlia i el Brasil.

S’observa amb més freqüència en persones sexualment actives d’entre 20 a 40 anys. No sembla que hi hagi predomini sexual de gènere.

CLINICA


Encara que es desconeix el període d’incubació exacte per al granuloma inguinal, sembla que pot anar des d’un dia a un any, amb una mitjana de 50 dies.

Provoca una úlcera a nivell genital en el 90% dels casos i a nivell inguinal en l’altre 10%. Després del període d’incubació apareix una pàpula o nòdul on posteriorment es van desenvolupant úlceres, de creixement lent, no doloroses, que van augmentant de tamany i poden estendre’s als teixits adjacents. És poc freqüent que afecti els ganglis o zones extragenitals (només el 6% dels casos), tot i que s’han descrit lesions en boca i peus. En la dona poden aparèixer lesions cervicals i inclús simular un càncer de cèrvix o d’ovari. En l’home, les lesions també es poden confondre amb una neoplàsia. Són poc freqüents les formes disseminades, peró és possible l’afectació secundària del fetge, osteomielitis o artritis sèptica.

Té tendència a créixer més ràpidament durant l’embaràs i en nens pot donar formes atípiques.

Morfologia lesional

Els 4 tipus principals de lesions cutànies:

  • Ulcerogranulomatosa: Les lesions es desenvolupen a partir de les lesions nodulars i consisteixen en úlceres grans, generalment sense dolor, expansives i supuratives. Les úlceres tenen la base neta, més o menys friable i aixecada, marges arrodonits, amb tendència a sagnar fàcilment. Les úlceres són “vermell intens”, de “carn” i poc a poc s’expandeixen de forma centrífuga, arribant a ser granulomatoses amb vores serpiginoses. Es troben normalment en els plecs de la pell, i l’autoinoculació és una característica comuna, donant lloc a lesions en la pell adjacent. Les úlceres poden presentar infeccions bacterianes secundàries o coexistir amb altres malalties de transmissió sexual.
  • Hipertròfica o berrugosa: amb bores irregular i sobreelevats, a vegades completament sec, que pot semblar-se a les berrugues genitals.
  • Necròtica: úlcera profunda pudent amb important destrucció tissular.
  • Escleròtica o cicatricial: amb teixit fibrós o cicatricial. En quadres no tractats o cronificats.

Distribució

Les zones afectades més freqüentment en homes són el solc coronal i balano-prepucial i l’anus. En les dones, els llavis menors, la forquilla vulvar, el cèrvix (10% dels casos) o el tracte urinari superior. L’autoinoculació o extensió directa pot afectar a llavis, genives, galtes, faringe, nas o tronc. Els casos descrits en nens sovint s’atribueixen a seure a la falda dels adults infectats més que a un abús sexual.

Complicacions

  • La complicació més greu de granuloma inguinal és el carcinoma, tot i que és infreqüent (0.25% en algunes sèries). A vegades pot ser difícil distingir histològicament el carcinoma de cèl·lules escatoses del granuloma inguinal i, a més a més, poden coexistir les dues condicions. Davant el dubte, es recomana un assaig terapèutic de tractament antibiòtic i valorar l’evolució.
  • Cal sempre descartar altres infeccions de transmissió sexual coexistents, com sífilis o infecció per VIH. El granuloma inguinal augmenta el risc de contraure una infecció per VIH. Al seu torn, la coinfecció pel VIH pot produir úlceres persistents que requereixen un tractament perllongat.
  • El granuloma inguinal també pot avançar fins involucrar llocs extragenitals, amb potencial fatal disseminació sistèmica a vísceres, tot i que és poc freqüent.
  • Després que les lesions hagin curat, poden deixar una fibrosi extensa, amb formació d’estenosi i fimosi. També pot aparèixer elefantiasi dels genitals, amb més freqüència en les dones infectades en l’etapa tardana del granuloma inguinal.
  • La infecció pot reaparèixer fins a 18 mesos després del tractament. Si no es tracten, les lesions poden seguir expandint-se durant anys.

 

 Si no es tracten, les lesions poden seguir expandint-se durant anys. Altrament, la infecció pot reaparèixer fins a 18 mesos després del tractament.

DIAGNOSTIC


El diagnòstic pot ser clínic, però sovint es pot plantejar un ampli diagnòstic diferencial i ens seran d’utilitat els estudis de laboratori.

Diagnòstic diferencial

A considerar:

  • El xancroid
  • Herpes Simplex
  • Xancre sifilític o condiloma lata
  • Limfogranuloma veneri
  • La infecció per micobacteris
  • La tuberculosi cutània
  • Carcinoma del penis
  • Fins i tot càncer d’ovari (masses pelvianes), cérvix i vulva.

Estudis de laboratori

  • Klebsiella granulomatis no creix en els medis convencionals empleats al laboratori però s’ha cultivat en cèl·lules HEp -2 monocapes, en investigació. La detecció dels cossos de Donovan en frotis de teixits utilitzant tinció de Giemsa o Wright és el mètode més comunament utilitzat per detectar aquest organisme. Els organismes es veuen dins del citoplasma dels histiòcits. Característicament, exhibeixen tinció bipolar, que ha estat comparat amb una aparença d’imperdible, i es coneixen com a cossos de Donovan. No obstant, aquests cossos no hi són sempre present i no són fiables per al diagnòstic.
  • Les mostres preses per sota de la superfície de l’úlcera tenen millor rendiment que les mostres superficials. Són adequats dos tipus de mostres per al diagnòstic : la biòpsia o raspat de la vora de la lesió activa i les mostres del teixit de granulació de l’úlcera obtinguts amb ajuda d’un escalpel. Aquestes mostres es col·loquen sobre un porta i es deixen assecar a l’aire. És important evitar en el possible el sagnat. Per augmentar la qualitat de les mostres obtingudes s’ha de realitzar una apropiada neteja de l’úlcera amb solució salina. L’epidermis mostra acantos, amb hiperplàsia seudoepiteliomatosa variable. S’observa un evident infiltrat inflamatori dèrmic. Els macròfags contenen el bacils intracel•lulars (cossos de Donovan) característics, que es visualitza millor usant tincions especials (K. granulomatis no es veu bé amb hematoxilina-eosina).
  • La PCR s’utilitza en molt pocs centres i presenta problemes en el disseny dels primers, el que condueix a una possible amplificació creuada amb altres espècies del gènere Klebsiella.
  • La prova d’immunofluorescència indirecta dóna bons resultats quan la lesió està establerta, però té poca sensibilitat amb lesions primerenques, per la qual cosa s’empra més per a estudis epidemiològics que com a prova confirmatòria.
  • A més a més, les proves de Papanicolau poden identificar cossos de Donovan en pacients sotmesos a la rutina del cribratge citològic cervical

TRACTAMENT


L’objectiu del tractament farmacològic per al granuloma inguinal és reduir la morbiditat i prevenir complicacions.
La teràpia antimicrobiana empírica ha de considerar tots els patògens probables en el context clínic.

El tractament antibiòtic s’ha de donar com a mínim durant 3 setmanes i fins que totes les lesions hagin curat.

El tractament d’elecció és:

  • Azitromicina: 1 g /setmana o 500 mg/dia al menys durant 3 setmanes i fins a la curació de les lesions.

Pautes alternatives:

  • Cotrimoxazol 160/800 mg/12 hores
  • Doxiciclina: 100 mg/12 hores
  • Eritromicina: 500 mg/6 hores vo. Recomanada a la gestació. L’azitromicina també pot ser una opció de tractament durant l’embaràs.

Si no hi ha millora de les lesions durant els primers dies de tractament, s’ha de considerar afegir un tractament adjuvant. Una opció és afegir un aminoglicòsid (Gentamicina 1 mg/Kg/ 8 hores EV). En nens s’utilitzen dosis reduïdes d’azitromicina (20mg/Kg). Els nou nats de mare amb donovaniosis han de rebre profilaxis amb azitromicina 20mg/Kg/dia durant 3 dies.

En general, el tractament ha de ser d’almenys 3 setmanes o fins que s’aconsegueixi la curació complerta. En ocasions, si no hi ha millora, es pot valorar realitzar una biòpsia per a descartar una neoplàsia.

Consideracions especials

Embaràs

Durant l’embaràs o la lactància, l’antibiòtic d’elecció és l’eritromicina. L’azitromicina també pot ser una opció de tractament durant l’embaràs. Es pot considerar afegir un aminoglicòsid (Gentamicina 1 mg/Kg/ 8 hores EV) si no hi ha una millora durant els primers dies.

Infecció per VIH

En totes les persones amb un diagnòstic de granuloma inguinal hauria de descartar-se una infecció per VIH associada. Les persones amb infecció per VIH i granuloma inguinal han de seguir les mateixes recomanacions de tractament que la resta.

Contactes

Els contactes sexuals dels darrers 6-12 mesos s’han d’estudiar.

Tractament quirúrgic

Caldrà en ocasions per resoldre desfiguracions i cicatrius.

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


  • El granuloma inguinal o donovanosis és una infecció poc freqüent, que afecta principalment a poblacions pobres en àrees tropicals o subtropicals.
  • Encara que es considera una infecció de transmissió sexual, hi ha altres vies de transmissió.
  • Està causada per un bacil gram negatiu intracel·lular actualment denominat Klebsiela granulomatis comb nov.
  • Té un temps d’incubació llarg i la clínica més freqüent és una úlcera a nivell genital.
  • Sol tenir un curs prolongat i tòrpid, allargat pel freqüent retard diagnòstic.
  • Pot arribar a causar deformitats estructurals i confondre amb un càncer.
  • La visualització de “cossos de Donovan” dins d’histiòcits en una mostra de biòpsia o de frotis de la base de l’úlcera és útil per al diagnòstic.
  • El tractament d’elecció és Azitromicina (1 g / setmana o 500 mg / dia via oral) durant un mínim de 3 setmanes i fins a la curació de les lesions.
  • Un cop resolta la infecció, les lesions anatòmiques residuals poden requerir cirurgia. 


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix