Warning: Declaration of FEE_Field_Terms::wrap($content, $taxonomy, $before, $sep, $after) should be compatible with FEE_Field_Post::wrap($content, $post_id = 0) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 275 Warning: Declaration of FEE_Field_Tags::wrap($content, $before, $sep, $after) should be compatible with FEE_Field_Terms::wrap($content, $taxonomy, $before, $sep, $after) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 284 Warning: Declaration of FEE_Field_Category::wrap($content, $sep, $parents) should be compatible with FEE_Field_Terms::wrap($content, $taxonomy, $before, $sep, $after) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 293 Warning: Declaration of FEE_Field_Post_Thumbnail::wrap($html, $post_id, $post_thumbnail_id, $size) should be compatible with FEE_Field_Post::wrap($content, $post_id = 0) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 335 Warning: Declaration of FEE_Field_Post_Meta::wrap($data, $post_id, $key, $ui, $single) should be compatible with FEE_Field_Post::wrap($content, $post_id = 0) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/post.php on line 401 Warning: Declaration of FEE_Field_Widget::wrap($params) should be compatible with FEE_Field_Base::wrap($content, $data) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/widget.php on line 98 Warning: Declaration of FEE_Field_Comment::wrap($content) should be compatible with FEE_Field_Base::wrap($content, $data) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/other.php on line 54 Warning: Declaration of FEE_Field_Term_Field::wrap($content, $term_id, $taxonomy) should be compatible with FEE_Field_Base::wrap($content, $data) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/other.php on line 104 Warning: Declaration of FEE_Field_Single_Title::wrap($title) should be compatible with FEE_Field_Term_Field::wrap($content, $term_id, $taxonomy) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/other.php on line 120 Warning: Declaration of FEE_Field_Option::wrap($content, $key, $ui) should be compatible with FEE_Field_Base::wrap($content, $data) in /usr/home/ginecologia.cat/web/cursos/its/wp-content/plugins/front-end-editor/php/fields/other.php on line 267 Agressió sexual & I.T.S: | Curs Online: Infeccions de Trasmissió Sexual

Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Agressió sexual & I.T.S:

Agressió sexual i ITS

Descriurem la problemàtica que presenten les persones que han patit una agressió sexual, específicament pel que fa al risc de contagi d’una ITS i el seu maneig.

Clica els ítems per accedir als continguts 

 

INTRODUCCIÓ. MANEIG GENERAL


El personal sanitari que atengui una víctima d’agressió sexual, excepte en supòsits de gravetat i risc vital que obliguin a el tractament mèdic immediat, l’ha de remetre el més ràpidament possible a l’hospital o centre de referència: Cal evirar rentats i canvis de roba. En cas de fel·lació és important, en la mesura del possible, evitar la presa de líquids o aliments abans del reconeixement de la víctima a l’hospital.

És d’importància que la valoració de les víctimes d’una agressió sexual sigui realitzada per un metge experimentat i en un clima d’intimitat adequat amb l’objecte de minimitzar traumes addicionals  Si la víctima ho desitja, pot estar present algú de confiança. Així mateix, es recomana la presència d’un altre professional sanitari, preferentment de gènere femení si la víctima és dona (la immensa majoria dels casos).

En primer lloc, s’ha de realitzar una valoració de la seguretat i el risc en què es troba. s’ha de valorar l’estat de salut, tant física com psicològica. L’abordatge dependrà de les lesions i símptomes presentats. S’haurà de valorar la necessitat d’actuació de professionals de psicologia / psiquiatria i treball social.

La tricomonosi, la vaginosi bacteriana, la gonorrea i la infecció per chlamydia constitueixen les infeccions més freqüentment diagnosticades entre les persones que han estat agredides sexualment. Si bé aquestes infeccions són prevalents en la població general i, per tant, la seva detecció després d’una agressió no necessàriament implica adquisició durant la mateixa, l’exploració en aquest context representa una oportunitat per identificar o prevenir les ITS.

La necessitat d’obtenir mostres per al diagnòstic d’ITS ha de ser individualitzada. En el cas que el pacient desitgés presentar denúncia de l’agressió s’haurà d’actuar d’acord a la legislació vigent. En funció dels protocols de cada centre, s’acordarà l’assistència de metge forense o, amb menys freqüència, encomanar al metge que assiteix la pacient la recollida de mostres d’interès legal. Cal informar a la víctima de totes les exploracions que cal a fer-li i la finalitat de les mateixes, comentant en tot moment el que s’està fent, i sol·licitant el consentiment quan sigui necessari. Si bé cal realitzar una anamnesi i exploració sistemàtiques, resulta evident que han de reduir-se a el menor nombre possible els impactes psíquics que patirà la persona després de l’agressió. Per aquesta raó, és recomanable que l’avaluació clínica (ginecològica en general) i la medicolegal es realitzin en un sol acte, amb independència entre les actuacions sanitàries i pericials, però procurant que no es necessitin nous reconeixements.

És central garantir la continuïtat en l’atenció després de la primera consulta amb l’objecte de supervisar l’adherència a el tractament, investigar les reaccions adverses, obtenir el resultat de les proves realitzades i, si cal, fer noves proves. Així mateix, s’ha assessorar sobre la possible aparició de nous símptomes i indicar la necessitat de consultar per a una nova valoració si això succeís. Finalment, es recomana no mantenir relacions sexuals fins a finalitzar la profilaxi. Si es mantingués, s’indica utilitzar mètodes anticonceptius de barrera.

 

PROVES DE LABORATORI


Les decisions per a realitzar proves complementàries s’han de prendre de manera individual. Un examen inicial podria incloure els següents procediments:

  • Estudi de C. trachomatis i N. gonorrhoeae en els llocs de penetració o intent de penetració, idealment a través d’una prova d’amplificació d’àcids nucleics.
  • Estudi de C. trachomatis en mostra d’orina o de secreció vaginal, idealment a través d’una prova d’amplificació d’àcids nucleics o de l’ús de proves de diagnòstic en el punt d’atenció com sondes d’ADN i/o un frotis, mesurar el pH vaginal i la prova d’hidròxid de potassi (KOH) per evidenciar vaginosi bacteriana o candidiasi, especialment en evidència de leucorrea, pudor o pruïja.
  • Sífilis: prova no treponémica per descartar malaltia prèvia (i prova treponèmica confirmatòria si fos positiu).
  • VIH: test d’ELISA, test ràpid o aglutinació de partícules (AP) per VIH (previ consentiment i assessorament).
  • Hepatitis B: AgHBs, antiHBc (si no tenen vacunació completa), AntiHBs (si té vacunació prèvia).
  • Hepatitis C: anticossos totals.
  • Prova d’embaràs en orina o sang (excepte anticoncepció garantida).
  • Proves toxicològiques en cas de sospita d’intoxicació per drogues.

 

PROFILAXIS ITS


Actituds clíniques

El compliment de les visites de seguiment sol ser deficient entre les víctimes d’agressions sexuals. En conseqüència, cal instaurar règims de profilaxi. Habitualment es recomana:

1) Tractament empíric per a chlamydia, gonococ i tricomones

La taula 1 mostra els diferents règims antimicrobinas que es poden emprar empíricament contra chlamydia, gonococ i tricomones. Si s’ha ingerit alcohol recentment o s’administra anticoncepció d’emergència en simultani, la presa de l’metronidazol o el tinidazol es pot diferir unes hores per minimitzar els possibles efectes adversos (efecte Antabus o disulfiram) i les interaccions. És rellevant assessorar les pacients sobre els beneficis i les possibles toxicitats d’aquest règim ja que els efectes gastrointestinals poden ser freqüents.

2) Vacuna contra el virus de l’hepatitis B

Proposar la vacuna contra el virus de l’hepatitis B (HBV) si l’estat de l’hepatitis de l’agressor és desconegut i el supervivent no ha estat prèviament vacunat. Si es coneix que l’agressor està infectat amb el HBV i la víctima no ha estat prèviament vacunada, aquesta haurà de rebre no només la vacuna contra l’hepatitis B sinó també la gammaglobulina humana antihepatitis B (dosi recomanada 0,06ml / kg). Aquestes han de ser administrades de manera simultània i en llocs diferents, preferentment dins de les 24hs de l’agressió. Les dosis subsegüents de la vacuna han de ser administrades 1 a 2 i 4 a 6 mesos després de la primera dosi. Les persones prèviament vacunades, però no compten amb una prova posterior per valorar anticossos, han de rebre una dosi de reforç de vacuna.

3) Vacuna contra el VPH en dones

A causa de el risc d’adquirir una infecció pel virus de l’papil·loma humà (VPH) i l’alta taxa d’eficàcia de la vacuna, es recomana la vacunació contra el VPH en dones, especialment en joves. La vacuna ha de ser administrada en el moment de l’examen inicial i la dosi de seguiment administrada 1 ó 2 mesos (depenent del tipus de vacuna) i 6 mesos després de la primera. En adolescents, és suficient una pauta de dues dosis (inicial i a 6 mesos).

4) Profilaxi post-exposició per al VIH

Les recomanacions per administrar profilaxi post-exposició per al virus de la immunodeficiència humana (VIH) han de ser individualitzades d’acord a el risc d’adquisició de la infecció. Si bé la seroconversió s’ha produït en persones en les quals l’únic factor de risc conegut va ser una agressió sexual, això és molt infreqüent. En les relacions sexuals consensuades el risc de transmissió durant el coit vaginal és de 0,1% a l’0,2%, i per al coit anal receptiu de l’0,5% a el 3%. El risc de transmissió per sexe oral és significativament menor. Algunes particularitats de les agressions sexuals com el sagnat producte del trauma poden incrementar el risc de transmissió a l’igual que la presència de lesions genitals o ITS tant en l’agressor com a la víctima.

Són diversos els elements a considerar en la recomanació d’iniciar profilaxi per VIH. El professional intervinent haurà d’avaluar les característiques i les conductes de risc de l’agressor (és poc freqüent que es conegui l’estat serològic a VIH), conèixer l’epidemiologia local de VIH i tenir detalls sobre les característiques de l’agressió sexual ocorreguda. Excepte en aquells casos en què es conegui la serologia de l’agressor, la determinació de risc s’ha de basar en si hi va haver penetració anal o vaginal, si hi va haver semen en contacte amb mucoses, si hi va haver múltiples agressors involucrats, si l’agressor o la víctima presentaven lesions en les seves mucoses i en qualsevol altra característica de la víctima o l’agressor que puguin augmentar la taxa de transmissió.

Si s’indica profilaxi, s’ha d’administrar com més aviat millor (i fins 72hs després de l’agressió) ja que això n’incrementa l’eficàcia. És desitjable el maneig per un especialista en infectologia, qui explicarà la rellevància de l’adherència a el tractament, els potencials efectes adversos i pautarà un seguiment estricte. Els efectes adversos greus d’aquesta profilaxi són infreqüents. La durada de la profilaxi és de 28 dies. Si, per alguna raó, qui ha patit l’agressió pateix un nivell d’estrès que no li permet avaluar adequadament els riscos de l’exposició i/o no vol iniciar la teràpia antiretroviral, es recomana lliurar medicació suficient per realitzar la profilaxi per 3 a 5 dies i pautar una visita de seguiment dins d’aquest marge temporal. Cal fer una prova d’anticossos contra el VIH en l’avaluació inicial i repetir-la a les 6 setmanes, 3 i 6 mesos.

No existeixen proves sòlides, basades en assaigs clínics aleatoritzats, que qualsevol combinació específica de medicació antiretroviral sigui l’òptima. Els règims recomanats es basen en l’opinió d’experts i en l’experiència acumulada amb les combinacions antiretrovirals que efectivament suprimeixen la replicació viral en les persones infectades pel VIH amb finalitats de tractament.

Es recomana un règim de 3 fàrmacs antiretrovirals. A més, la probabilitat de protecció contra l’adquisició de virus resistents seria més gran amb un règim d’aquest tipus. Finalment, si la infecció ocorre tot i la profilaxi, un règim de 3 fàrmacs limitarà més probablement l’aparició de resistència que un règim de 2 fàrmacs.

Sempre que es recomani o es consideri iniciar una pauta de profilaxi s’hauran d’administrar les dosis diàries adequades durant quatre setmanes incloent sempre alguna de les combinacions següents d’antiretrovirals: dos inhibidors de la transcriptasa inversa nucleòsids (ITIN) i un inhibidor de la proteasa (IP) o dos inhibidors de la transcriptasa inversa nucleòsids (ITIN) i un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleòsid (ITINAN).

Per la seva millor tolerància i administració un cop a el dia, es considera que els 2 ITIN preferents són tenofovir 300mg + emtricitabina 200mg (TDF/FTC) coformulats, 1 comprimit a el dia. Com a alternativa, es pot utilitzar zidovudina 300mg + lamivudina 150 mg (zidovudina/3TC), també coformulats, i1 comprimit cada 12hs. L’ús d’abacavir no es recomana pel risc de reacció d’hipersensibilitat a aquest fàrmac. Com a tercer fàrmac es pot utilitzar un inhibidor de la proteasa potenciat amb ritonavir (IP/r) o un inhibidor de la integrasa (INI), atès que la probabilitat d’exposició a virus resistent a aquests antiretrovirals és molt escassa. Entre els diferents IP/r disponibles, són d’elecció darunavir/ritonavir (DRV/r, 800/100 mg al dia) o atazanavir/ritonavir (ATV/r 300/100 mg al dia) i, com a alternativa, lopinavi /ritonavir (LPV/r 2 comprimits dues vegades ael dia). Com INI es recomana utilitzar raltegravir (RAL, 1 comprimit dues vegades a el dia), per la seva bona tolerància, escasses interaccions farmacològiques i més experiència. En general no es recomana, en les pautes preferents, l’ús d’inhibidors de la transcriptasa inversa no nucleòsids (ITINAN) de primera generació pels seus efectes adversos i major risc de resistències primàries.

 

ANTICONCEPCIÓ D’EMERGÈNCIA


Es prefereix l’anticoncepció hormonal. S’ha d’oferir el més aviat possible i fins a 5 dies després de l’agressió sexual a les dones en edat reproductiva. La seva efectivitat disminueix a mesura que passa el temps: dins de les primeres 12 hores de produït l’episodi l’eficàcia és del 95% i es redueix a 58% en transcórrer entre 49 i 72 hores. És d’elecció l’administració de levonorgestrel 1,5mg via oral com a dosi única o 0,75mg cada 12 hs (total de 2 dosis), preferiblement abans de transcorregudes 72 hores després de l’agressió. Com a alternativa, es pot utilitzar un règim d’acord amb la minipíndola (levonorgestrel 0,03mg): 25 comprimits cada 12 hs (total 2 dosis). En alguns països, es disposa així mateix d’acetat d’ulipristal (un comprimit de 30 mg per via oral el més aviat possible, màxim 5 dies). Finalment, si només es disposa d’anticonceptius orals combinats (AOC) pot utilitzar-se el mètode Yuzpe (taula 2).

Una alternativa a l’anticoncepció hormonal podria ser el DIU intrauterí, especialment quan ha transcorregut massa temps des de l’agressió. No obstant això, hi ha dubtes en aquest context, pel suposat risc d’infecció ascendent, especialment amb els DIU de coure. En el context d’agressió sexual es prefereix l’anticoncepció hormonal. Una indicació del DIU podria ser quan es considera mínim el risc d’infecció, han transcorregut massa dies des de l’agressió i es vol anticoncepció a llarg termini.

Si bé l’anticoncepció d’emergència disminueix les possibilitats d’embaràs, el seu ús no ofereix una seguretat de 100%. És rellevant informar la dona sobre la importància de realitzar un nou test d’embaràs en cas d’absència de menstruació en la data esperada i/o als 45 dies de l’exposició. Si aquest últim resultés positiu, la dona podrà sol·licitar una interrupció legal de l’embaràs si la legislació local així ho permet.

 

SEGUIMENT


La rellevància del seguiment rau en la possibilitat no només de supervisar l’adherència a la profilaxi i completar les vacunacions indicades, sinó també a detectar infeccions adquirides durant o després de l’agressió i realitzar tractament i assessorament sobre les ITS. El primer control ha de ser dins de la primera setmana per valorar el resultat de les proves realitzades. Es pot aprofitar l’avinentesa per fer recomanacions quant al cribratge de càncer de cèrvix si la pacuent no ho estava fent.

Si les proves inicials són negatives o, per alguna raó, la persona no va rebre la profilaxi indicada, aquéstes es poden repetir després de 1-2 setmanes de l’agressió. Aquelles persones que van rebre profilaxi només han de ser sotmeses a noves proves si presenten símptomes. Es pot considerar una visita de seguiment entre els 30 i els 60 dies després de l’agressió, per reavaluar la presència de símptomes poc evidents o l’aparició de berrugues anogenitals, especialment entre les víctimes d’agressió sexual diagnosticades d’altres ITS.

Si els resultats de les proves inicials van ser negatius i la sífilis no pot descartar-se en l’agressor, la serologia per sífilis pot repetir-se a les 4 a 6 setmanes i als 3 mesos. Les proves de VIH, VHB i VHC s’han de repetir a les 6 setmanes i als 3 i 6 mesos. Es suggereix fer una analítica general 2 setmanes després de l’agressió i en conjunt amb la serologia de les 4 a 6 setmanes.

L’equip de salut mental i treball social han d’establir així mateix pautes de seguiment específiques.

 

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


  • L’equip d’atenció a’una persona que ha patit una agressió sexual ha de ser multidisciplinari i posseir experiència en aquest tipus de casos; en cas contrari, la persona ha de ser derivada a un centre de referència.
  • La tricomonosi, la vaginosi bacteriana, la gonorrea i la infecció per chlamydia constitueixen les infeccions més freqüentment diagnosticades.
  • L’exploració i presa de mostres han de ser individualitzades.
  • Les proves serològiques no han de ser obviades i cal repetir-les en els controls successius per evitar falsos negatius (períodes de finestra).
  • Si bé la necessitat d’administrar profilaxi s’ha d’individualitzar, habitualment es tendeix a recomanar-la, cobrint infeccions per chlamydia, gonococ, tricomones i VIH.
  • L’anticoncepció d’emergència ha de ser administrada precoçment. Davant de casos d’embaràs s’ha d’oferir la possibilitat de la interrupció voluntària de l’embaràs en països en què la legislació vigent ho permet.
  • S’ha de proposar vacunació per VHB i VPH.
  • S’ha d’emfasitzar la importància de les visites de seguiment.

 


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Present. i videos
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix