Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Granuloma inguinal

El granuloma inguinal és una infecció bacteriana crònica que sovint s’associa amb altres malalties de transmissió sexual. En general afecta la pell i les membranes mucoses en la regió genital, on resulta en lesions nodulars que evolucionen en úlceres. Les úlceres s’expandeixen progressivament i són localment destructives. Microscòpicament el granuloma inguinal es caracteritza per inclusions intracel·lulars en els macròfags, denominats cossos de Donovan. Es una malaltia rara en el nostre entorn, encara endèmica en algunes regions tropicals i subtropicals.

Clica els ítems per accedir als continguts 

ETIOPATOGENIA


 

El bacil pleomòrfic gram-negatiu intracel·lular responsable de granuloma inguinal va ser descrit inicialment per Donovan fa més d’un segle. Posteriorment, el bacteri es va classificar el 1913 com Calymmatobacterium granulomatis (nom formal). Carter et al. van descobrir que l’estructura molecular de l’organisme és similar a espècies de Klebsiella, i el reclassifiquen  com Klebsiella granulomatis.

El mecanisme de transmissió del granuloma inguinal ocorre principalment a través del contacte sexual; cal però, l’exposició perquè la infecció produeixi clínica. A més, el granuloma inguinal es pot adquirir també a través de la ruta fecal o mitjançant el pas a través del canal de part infectat.

EPIDEMIOLOGIA


Freqüència

  • Estats Units

Menys de 100 casos de granuloma inguinal es reporten cada any, molts dels quals es pensa que estan adquirits durant viatges a l’estranger.

  • Internacional

El granuloma inguinal és poc comú en els climes temperats, però és comú en els tròpics i subtròpics. El granuloma inguinal és endèmic a l’oest de Nova Guinea, el Carib, el sud de l’Índia, Àfrica del Sud, el sud-est d’Àsia, Austràlia i el Brasil.

Mortalitat / Morbiditat

Si el granuloma inguinal continua, sense tractar, es pot produir infeccions secundàries i limfedema / elefantiasi. Les lesions de granuloma inguinal persistents continuen expandint-se i són localment destructives. Les lesions tractades tendeixen a exhibir fibrosi extensa, el que resulta en les estenosis. Carcinoma de cèl•lules escatoses i en menor freqüència el carcinoma de cèl•lules basals poden desenvolupar-se en lesions i / o cicatrius de llarga durada.

Raça

La incidència és major en els negres que en els blancs als Estats Units. La incidència és major en les persones natives que en els europeus a l’oest de Nova Guinea. La incidència és major en els hindús que en els musulmans de l’Índia. El més probable és que aquestes diferències siguin més el resultat de les disparitats en l’estat i les condicions de vida socioeconòmiques que d’una susceptibilitat racial.

Sexe

No sembla ue hi hagi predomini sexual per al granuloma inguinal.

Edat

S’observa amb més freqüència en persones sexualment actives d’entre 20 a 40 anys.

CLINICA


Encara que es desconeix el període d’incubació exacte per al granuloma inguinal, sembla que pot anar des d’un dia a un any, amb una mitjana de 50 dies. Es requereix contacte continuat perquè es desenvolupin les lesions.

Morfologia lesional

Els 4 tipus principals de lesions cutànies són les següents:

  •  Nodular: L’apecte inicial de la lesió és una pàpula o nòdul que sorgeix en el lloc de la inoculació. El nòdul és suau, sovint pruriginós i eritematós, i eventualment s’ulcera. El nòdul pot ser confós amb un gangli limfàtic (és a dir, pseudobubó).
  • Ulcerovegetativa (el més comú): Les lesions es desenvolupen a partir de les lesions nodulars i consisteixen en úlceres grans, generalment sense dolor, expensives i supuratives. Les úlceres tenen la base neta, més o menys friable i aixecada, marges arodonits, amb tendència a sagnar fàcilment. Les úlceres són “vermell intens”, de “carn” i poc a poc s’expandeixen de forma centrífuga, arribant a ser granulomatoses ,amb vores serpiginoses. Es troben normalment en els plecs de la pell, i l’autoinoculació és una característica comuna, donant lloc a lesions en la pell adjacent. Les úlceres sovint s’infecten secundàriament amb altres tipus de bacteris i emeten olor de podrit.
  • Cicatricial: les úlceres seques evolucionen en plaques cicatricials que poden assocair-se a limfedema.
  • Hipertròfica o (relativament rares) berrugosa: Aquesta reacció proliferativa, amb la formació de grans masses vegetantes, poden semblar-se a les berrugues genitals.
  • L’Elefantiasi-like (inflor dels genitals externs) és una complicació freqüent i es troba amb més freqüència en les dones infectades en l’etapa tardana del granuloma inguinal.

Distribució

  • Els llocs més comuns de lesions de granuloma inguinal en els homes són les regions sulcocoronal i balano-prepucials, així com l’anus.
  • En les dones, les lesions ocorren als llavis menors, la muntanya de Venus, la forqueta vulvar i el coll de l’úter. El compromís cervical ocorre en el 10% dels casos.
  • Els nens s’infecten amb freqüència a través del contacte amb un adult; No obstant això, això no és necessàriament el resultat d’abús sexual.
  • Participació extragenital
  • La participació extragenital ocorre en el 6% dels casos de granuloma inguinal.
  • L’autoinoculació o extensió directa pot donar lloc a la participació dels llavis, mucosa bucal / gastrointestinal, cuir cabellut, abdomen, braços, cames, i ossos.
  • La limfadenopatía no es produeix com a resultat de la infecció primària per Klebsiella granulomatis, sinó, més aviat, es produeix per infeccions bacterianes secundàries. Els pseudobubons s’assemblen als ganglis limfàtics, però només són lesions nodulars, no adenomegàlies.
  • Lesions disseminades associades a símptomes sistèmics són freqüents a les regions endèmiques. La disseminació hematògena a la melsa, els pulmons, el fetge, els ossos i les òrbites possibles i ocasionalment desemboquen en la mort.

Complicacions

  • La complicació més greu de granuloma inguinal és el carcinoma, la qual es va informar que es produeixi en el 0,25% dels pacients. Això inclou el carcinoma de cèl·lules escatoses i el carcinoma de cèl·lules basals. Cal destacar que el carcinoma de cèl·lules escatoses és de vegades difícil de distingir histològicament de la hiperplàsia seudoepiteliomatosa associada amb les lesions de granuloma inguinal. A més, és possible que el granuloma inguinal i el carcinoma de cèl•lules escatoses coexisteixin en la mateixa lesió.
  • Una vegada que les lesions hagin curat, poden deixar fibrosi extensa, formació d’estenosi i fimosi, el que porta a deformitat significativa i la discapacitat funcional.
  • L’elefantiasi dels genitals es pot desenvolupar secundàriament a la destrucció limfàtica.
  • El granuloma inguinal també pot avançar fins involucrar llocs extragenitals, amb potencial fatal disseminació sistèmica a vísceres.
  • El granuloma inguinal també augmenta el risc de contraure el VIH, i el risc augmenta en les lesions cròniques. Co-infecció amb el VIH produeix úlceres persistents que requereixen tractament prolongat intensiu amb antibiòtics.

Previsió

La infecció pot reaparèixer fins a 18 mesos després del tractament. Si no es tracten, les lesions poden seguir expandint-se durant anys.

DIAGNOSTIC


 

Diagnòstic diferencial

A considerar:

  • El chancroide
  • Herpes Simplex
  • El limfogranuloma veneri
  • La infecció per micobacteris
  • La tuberculosi cutània
  • Fins i tot cáncer d’ovari (masses pelvianes), cérvix i vulva.

Estudis de laboratori

  • L’organisme és extremadament exigent i els cultius estan més enllà de la capacitat de la majoria dels laboratoris. El mètode més fàcil de visualitzar l’organisme és a través de frotis de la base de l’úlcera. Els organismes es veuen dins del citoplasma dels histiòcits. Característicament, exhibeixen tinció bipolar, que ha estat comparat amb una aparença d’imperdible, i es coneixen com a cossos de Donovan. Els organismes de tant en tant es poden identificar en mostres de biòpsia de teixit amb l’ús de tincions especials.
  • Si cal un diagnòstic ràpid, es pot realitzar un frotis. En primer lloc, un hisop de cotó es fa rodolar suaument sobre l’úlcera per tal de no causar sagnat. El hisop es passa a continuació sobre un portaobjectes de vidre. El portaobjectes es deixa assecar a l’aire i es tenyeix llavors amb tinció de Giemsa o pinacianol per demostrar cossos de Donovan.
  • Com a alternativa, es pot realitzar una preparació d’aixafament. Una petita mostra de teixit s’ha d’obtenir des de la vora de l’úlcera o la base a través de biòpsia per punció, curetatge o resecció en falca prima. A continuació, el teixit és aixafat entre 2 portaobjectes de vidre, es separa, i després s’asseca a l’aire. A Wright-Giemsa, Warthin-Starry, blau de toluidina, o Leishman stain es pot utilitzar per demostrar els cossos de Donovan.
  • Finalment, es pot obtenir una mostra de biòpsia de teixit; no obstant això, els organismes poden ser difícils de trobar en les lesions primerenques o secundàriament infectades, o en seccions tenyides de rutina amb hematoxilina i eosina. Seccions primes, incloses en parafina teñides amb Giemsa o en tinció de plata poden facilitar la identificació de les forma de bastó, els organismes encapsulats dins dels macròfags.
  • Les tècniques de reacció en cadena de la polimerasa poden ser més sensibles; però només s’empren per a la investigació científica.
  • Està disponible una tècnica d’immunofluorescència indirecta, però no és un mètode prou precís per confirmar el diagnòstic.
  • S’ha descrit cultiu de Klebsiella granulomatis de la femta l’ús d’un sistema de co-cultiu de monòcits i un cultiu de Chlamydia modificat. Certament, és un mètode complexe normalment no d’abast rutinari.
  • Proves de Papanicolau poden identificar cossos de Donovan en pacients sotmesos a la rutina del cribratge citològic cervical.

Estudis d’Imatge

  • Si se sospita la implicació òssia en el granuloma inguinal, s’indiquen radiografíes o altres estudis d’imatge.
  • Altres proves
  • Les proves per a altres malalties de transmissió sexual es justifiquen perquè són comuns les múltiples infeccions coexistents.

Les troballes histològiques

L’epidermis mostra acantosi en la vora de l’úlcera, amb hiperplàsia seudoepiteliomatosa variable. S’bserva un infiltrat dèrmic dens de histiòcits i cèl•lules plasmàtiques, amb una dispersió de petits abscessos neutròfils. Els macròfags són grans i vacuolats, i contenen bacils intracel•lulars (és a dir, cossos de Donovan), que es visualitza millor usant tincions especials com ara un Warthin-Starry, Wright-Giemsa, o stain Leishman. Klebsiella granulomatis no es veu bé amb hematoxilina-eosina.

TRACTAMENT


 

Atenció mèdica

L’objectiu del tractament farmacològic per al granuloma inguinal és reduir la morbiditat i prevenir complicacions.
La teràpia antimicrobiana empírica ha de ser integral i ha de cobrir tots els patògens probables en el context de la presentació clínica.

L’antibiòtic recomanat per al granuloma inguinal és o trimetoprim / sulfametoxazol o doxiciclina. Les alternatives inclouen ciprofloxacina, eritromicina o azitromicina. L’antibiòtic s’ha de donar com a mínim un curs de 3 setmanes i continuar-lo fins a la reepitelització de l’úlcera i cap signe de la malaltia. Si les úlceres no responen dins dels primers dies de teràpia, afegir un aminoglicòsid (per exemple, gentamicina a 1 mg / kg cada 8 hores IV). La recaiguda de granuloma inguinal pot passar fins a 18 mesos després del tractament. En alguns països, la tetraciclina ja no es recomana, a causa de la resistència bacteriana.

Antibiòtics

  • Trimetoprim / sulfametoxazol
  • Doxiciclina
  • Ciprofloxacina
  • Eritromicina
  • Azitromicina

Consideracions especials

L’embaràs i el granuloma inguinal associat al VIH són les preocupacions especials en el tractament d’aquesta condició. L’addició d’un aminoglicòsid parenteral (per exemple, gentamicina) per al règim de tractament ha de ser considerat per a les dones embarassades i per a les persones amb granuloma inguinal associat al VIH.

Embaràs

L’embaràs és una contraindicació relativa per a l’ús de sulfonamides. En les dones embarassades i lactants amb granuloma inguinal, els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties eecomana l’eritromicina amb o sense un aminoglicòsid parenteral; no obstant això, dades recents suggereixen que l’eritromicina pot augmentar el risc de malformacions congènites. La doxiciclina i ciprofloxacina estan contraindicades en l’embaràs.

Infecció per VIH

El Granuloma inguinal associat al VIH pot trigar més temps a curar, i l’addició d’un aminoglicòsid parenteral és molt recomanable. Cal notar que la transformació maligna i l’autoamputació han estat reportats en pacients VIH-positius amb granuloma inguinal.

Contactes

Els contactes sexuals en els 60 dies anteriors a l’aparició dels símptomes de granuloma inguinal del pacient han de ser examinats i si cal oferir-los teràpia.

Tractament quirúrgic

Una vegada que el granuloma inguinal s’ha resolt, les desfiguracions genitals poden necessitar ser corregides quirúrgicament.

RESUM I RECOMANACIONS


 


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix