Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Limfogranuloma veneri

El limfogranuloma veneri (LGV) és una malaltia rara, que cursa amb úlcera genital i limfadenopatia engonal dolorosa, causada pels serotips L1, L2 i L3 de Chlamydia trachomatis. En homes homosexuals és causa de proctitis, especialment freqüent en coinfectats pel VIH.

Aquesta infecció es localitza amb més freqüència a regions tropicals i subtropicals [2]. El diagnòstic és difícil d’establir sobre bases clíniques i sovint requereix de proves serològiques [3,4] i/o cultiu, que tanmateix poden ser de difícil implementació (el cultiu) o interpretació (les serologies). Més recentment, les proves d’amplificació d’àcids nucleics directes sobre les mostres lesionals poden oferir avantatges addicionals per al diagnòstic. El tractament base és la doxiciclina o l’azitromicina.

Altres manifestacions de la infecció per C. trachomatis s’analitzen per separat (vegeu “Infeccions per Chlamydia trachomatis” i “Malaltia inflamatoria pelviana“.)

Clica els ítems per accedir als continguts

EPIDEMIOLOGIA


Encara que la infecció era prèviament rara en els països desenvolupats, el LGV s’ha informat cada vegada més des de 2003 a Europa Occidental i Amèrica del Nord, principalment en homes que tenen sexe amb homes (HSH). La majoria d’aquests casos s’han presentat com a proctitis.

La gran majoria dels HSH que han adquirit LGV són també infectats pel VIH (76 % en un informe). Es tracta d’un important problema de salut pública des de la perspectiva del VIH; la proctitis clínica podria augmentar el risc de transmissió del VIH a homes no infectats.

Abans dels brots en els HSH, LGV era principalment endèmic en els heterosexuals en àrees d’Àfrica oriental i occidental, l’Índia, parts del sud-est d’Àsia, i el Carib, on es manifesta amb la forma clàssica de malaltia amb úlceres genitals i limfadenopatia (sense proctitis). No obstant això, LGV no és la causa predominant d’úlcera genital en aquestes regions, malgrat una alta freqüència d’exposició, com s’evidencia per la prevalença serològica d’anticossos front C. trachomatis. Això contrasta amb les taxes molt més altes d’infecció per xancroid, sífilis i el VHS.

Factors de risc – En els brots entre els HSH, l’estat serològic del VIH està fortament associat amb el risc de LGV.

Altres factors de risc independents han inclòs les malalties ulceroses concurrents, una malaltia de transmissió sexual que diagnosticada amb anterioritat, el sexe anal sense protecció, viatge recent a l’estranger, i la cerca de parella sexual a Internet. 

FISIOPATOLOGIA


El LGV és predominantment una malaltia dels teixits limfàtics. En contrast amb les infeccions per clamídia a mucoses,  en què la inflamació és en gran mesura limitada al lloc inicial de la infecció, els serotips associats a LGV indueixen una reacció limfoproliferativa, conseqüència de l’extensió directa des del lloc d’infecció primària als ganglis limfàtics de drenatge. Les soques de C. trachomatis LGV-relacionades semblen unir-se a les cèl·lules epitelials a través de receptors d’heparán sulfat.

Quan LGV es propaga per produir una limfangitis, dins dels ganglis provoquen àrees de necrosi i formació d’abscessos. La reacció dels ganglis limfàtics pot trigar diverses setmanes a desenvolupar-se, i causar inflamació considerable i posterior fibrosi. En un petit nombre de casos pot desenvolupar-se disseminació i malaltia sistèmica.

ETAPES DE LA INFECCIÓ

S’han descrit tres etapes  clínico-patològiques  de la infecció per LGV.

La infecció primària

Es caracteritza per una úlcera genital o una reacció inflamatòria de la mucosa en el lloc de la inoculació. El període d’incubació és de 3 a 12 dies. Aquestes lesions es curen espontàniament en pocs dies.

La infecció secundària

L’etapa secundària apareix dues a sis setmanes més tard i es relaciona amb l’extensió directa de la infecció als ganglis limfàtics regionals (és a dir, inguinal i / o ganglis femorals). En contrast amb les infeccions urogenitals causades per les serovarietats  A fins  K de Chlamydia trachomatis que sovint són suaus, LGV pot causar inflamació greu i infecció invasiva, sovint amb símptomes sistèmics.

  • La síndrome inguinal és una reacció inflamatòria en els ganglis inguinals superficials i profunds. Aquests poden formar bubons (ganglis limfàtics inguinals dolorosos unilaterals), que es poden ulcerar i fistulitzar a pell. Més freqüents en homes homosexuals VIH positius.
  • També pot ocórrer una síndrome anorectal, el que resulta en una massa inflamatòria present en el recte i retroperitoneu. Els pacients poden presentar símptomes de proctocolitis amb secreció rectal, dolor anal, restrenyiment, febre i / o tenesme. Pot haver proctocolitis hemorràgica i hiperplàsia del teixit limfàtic intestinal i perirectal. Això pot ser confós amb la malaltia inflamatòria intestinal. Les complicacions inclouen fístules i estenosi colorectals cròniques. Més freqüents en homes homosexuals VIH positius.

Limfogranuloma veneri tardà

La fibrosi i estenosi del tracte anogenital caracteritzen el LGV en etapes finals, que poden desenvolupar-se si les primeres etapes de la infecció no són tractades o son tractades de manera insatisfactòria. Les complicacions tardanes inclouen l’elefantiasi genital, fístules anals i estenosi, pelvis congelada, i la infertilitat.

DIAGNÒSTIC


 

El diagnòstic de LGV és difícil perquè no es pot fer de manera fiable a través de la presentació i exploració clíniques ni hi ha procediments de laboratori ben estandarditzats i l’avaluació serològica té baixa especificitat. No obstant això, les proves d’amplificació d’àcids nucleics estan disponible en molts laboratoris. (Veure ‘proves d’amplificació d’àcids nucleics “a continuació.)

Per als pacients amb malaltia genital, les mostres directes (per exemple, un hisop de la lesió mucosa o un aspirat del bubó ) poden utilitzar-se per cultiu, immunofluorescència directa, o la detecció d’àcids nucleics. Les tècniques d’amplificació d’àcids nucleics no estan aprovades per la Food and Drug Administration (FDA) per a l’anàlisi de mostres rectals, encara que aquesta és una àrea on la pràctica està evolucionant ràpidament, i els estudis han demostrat una alta sensibilitat i especificitat per al diagnòstic de la clamidiasi d’aquesta localització. No obstant això, la diferenciació de la LGV dels serotips no-LGV és un repte. Encara que els mètodes basats en la reacció en cadena de la polimerasa s’han desenvolupat per a aquest propòsit, no estan àmpliament disponibles comercialment.

El diagnòstic clínic de la proctitis per LGV es podria sospitar en els homes que tenen sexe amb homes (HSH) que presenten proctitis, adenopaties inguinals i la presència d’úlceres anorectals. Aquests pacients poden consultar a metges d’atenció primària, gastroenteròlegs i cirurgians. Realitzar una història sexual exacta i pensar en la possibilitat d’LGV, és clau per fer el diagnòstic.

Inflamació i / o sagnat rectal està gairebé sempre present en la proctitis simptomàtica per LGV. En pacients en els que el diagnòstic és incert, un enfocament raonable pot ser obtenir mostres (frotis) a través d’anoscòpia de les zones visibles amb lesions o proctitis ulcerosa i posterior examen microscòpic (Gram).

Culltius

Hi ha una multitud de problemes associats amb els intents de cultivar aquests organismes:

  • Donat que la lesió primària passa sovint desapercebuda, no se sol tenir la oportunitat d’obtenir cultiu en aquesta etapa de la infecció.
  • El rendiment és baix en úlceres o aspirat dels ganglis limfàtics; els microorganismes romanen només en el 30 % del temps en la fase secundària de la malaltia.
  • Els cultius per a clamídia no estan generalment disponibles fora dels centres de referència.

Serologia

Les proves serològiques, la fixació del complement (FC) o microinmunofluorescencia (MIF), són els mitjans més comuns per a diagnosticar LGV, però totes tenen limitacions, ja que no distingeixen els serotips i són insensibles per al diagnòstic de proctitis aïllada. Una prova serològica positiva per als anticossos IgG, en presència d’una síndrome clínica compatible, es considera de suport pel diagnòstic presumptiu de LGV. La majoria dels experts recomanen que un títol de > 1:64 suporten el diagnòstic, mentre que un títol de < 1:32 ho descarta. Títols seriats que demostrin un augment de la titolació títol són confirmatius. MIF és més sensible i específica que la CF, però  cap de les dues proves pot distingir infecció recent de passada. Així docs, els resultats de les proves  serològiques s’han de correlacionar amb les manifestacions clíniques.

Les mostres d’aspirats de bubons poden ser avaluades per a immunofluorescència per detectar la presència de cossos d’inclusió, però són relativament poc sensibles.

Proves d’amplificació d’àcids nucleics

Les tècniques d’amplificació d’àcids nucleics (TAAN) de mostres rectals no estan aprovades actualment per la FDA. No obstant això, hi ha un creixent coneixement i recerca en aquesta àrea que suggereix una alta sensibilitat i especificitat utilitzant TAAN de més d’un 95 % en comparació amb els cultius.

Els investigadors dels Centres per al Control i Prevenció de Malalties (CDC) van anunciar en l’estiu de 2006 que havien desenvolupat una nova prova de reacció en cadena de la polimerasa per a la detecció d’ADN específica per clamídies LGV com a part d’una investigació epidemiològica de proctitis LGV. L’assaig identifica correctament 53 de 55 mostres de LGV, 34 de 34 mostres de clamídia no LGV, i 30 de 30 sense infecció per clamídia. El temps de resposta de prova és ràpida i les proves es podes realitzar en mostres de frotis rectals i faríngies. S’està treballant perquè estiguin disponible al mercat Assaigs de Chlamydia per PCR, amb alta sensibilitat i especificitat.

Depenent dels recursos disponibles, els metges han d’enviar mostres rectals als laboratoris locals o de referència. Si se sospita de LGV rectal (per exemple, en un alt risc HSH), es notificaria a les autoritats de salut pública, per tal d’assegurar una gestió adequada de la mostra.

Examen de pell

La prova cutània de Frei, que utilitza material derivat d’antígens de clamídies, és d’enorme interès històric, però té sensibilitat i especificitat limitades, i ja no es produeix comercialment. 

TRACTAMENT


Tractament mèdic

L’administració d’antibiòtics  cura la infecció i ajuda a prevenir futurs danys tissulars, encara que la cicatrització pot ocórrer en les zones de reacció dels teixits, especialment si el diagnòstic i el tractament es retarden.

Es recomana doxiciclina (100 mg per via oral dues vegades al dia durant 21 dies) com el tractament preferit per el LGV, i eritromicina 500 mg quatre vegades al dia com una elecció de segona línia (veure” taula resum tractament”).

Tot indica que l’azitromicina (1 g per via oral un cop per setmana durant tres setmanes),  altament activa contra C. trachomatis causant de cervicitis i uretritis, pot ser també eficaç en LGV.

Els pacients amb infecció per VIH han de rebre el mateix règim que els que són seronegatius, amb un seguiment minuciós per assegurar-ne la resolució.

Aspiració de bubons

Els bubons poden requerir aspiració amb agulla o incisió i drenatge .

Proctitis

La teràpia empírica per a la proctitis de pacients amb una síndrome clínica consistent amb proctocolitis LGV consisteix en administrar doxiciclina (100 mg per via oral dues vegades al dia durant set dies), a més de ceftriaxona (250 mg administrats una vegada per via intramuscular) a l’espera dels resultats de les proves de laboratori.

Si es confirma la clamídia anorectal, a continuació, la doxiciclina s’ha de continuar durant almenys set dies més, la qual cosa és suficient per a la clamídia no LGV. La tipificació de serovarietats de LGV s’ha de demanar en homes que tenen sexe amb homes amb clamídia anorectal confirmada. Si s’estableix el diagnòstic de LGV, el tractament s’ha de continuar durant 21 dies o pel temps que persisteixin els símptomes.

El tractament durant l’embaràs

Les mares embarassades i lactants han de ser tractats amb eritromicina (500 mg per via oral quatre vegades al dia durant 21 dies) [37]. L’azitromicina també pot ser eficaç, però no hi ha dades publicades per donar suport a l’eficàcia d’aquest agent per al LGV durant l’embaràs.

Gestió de parelles sexuals

Les persones que han tingut contacte sexual amb un pacient que té LGV dins dels 60 dies abans de l’aparició dels símptomes del pacient han de ser examinades; si se sospita o es diagnostica  clamídia uretral o cervical s’han de tractar amb un règim estàndard per  a clamídia: azitromicina 1 gram per via oral en una sola dosi o doxiciclina 100 mg per via oral dues vegades al dia durant set dies.

VIH i altres malalties de transmissió sexual

Tots els pacients amb diagnòstic de LGV s’han de fer la prova de detecció del VIH i altres malalties de transmissió sexual. Els homes que tenen relacions sexuals amb homes amb LGV també han de fer-se la prova d’hepatitis B i C, a causa de les altes taxes de coinfecció. (Veure “La detecció d’infeccions de transmissió sexual” i “Diagnòstic de la infecció pel virus de l’hepatitis B” i “La detecció de la infecció per virus de l’hepatitis C crònica”, secció “Introducció”.) 

TAULA RESUM TRACTAMENT


 

 Opcions de tractament per a la infecció per Chlamydia trachomatis i les síndromes clíniques relacionades

  • Fàrmacs d’elecció
  • Azitromicina 1 g per via oral, monodosi
  • O
  • Doxiciclina #Δ 100 mg orals, dues vegades al dia durant set dies  
  • Alternatives
  • Ofloxacino Δ 300 mg orals, dues vegades al dia durant set dies 
  • Levofloxacino Δ 500 mg al dia per via oral durant set dies 
  •  Eritromicina ◊ 500 mg per via oral quatre vegades al dia durant set dies 

  • Fàrmacs d’elecció
  • Azitromicina 1 g per via oral, monodosi
  • O
  • Amoxicil·lina 500 mg per via oral tres vegades al dia durant set dies 
  • Alternatives
  • Eritromicina ◊ 500 mg per via oral quatre vegades al dia durant set dies 

  • Fàrmacs d’elecció
  • Azitromicina 20 mg / kg per via oral un cop al dia durant tres dies 
  • Alternatives
  • Eritromicina 12,5 mg / kg per via oral quatre vegades al dia durant 14 dies§ 

  • Fàrmacs d’elecció
  • Doxiciclina # Δ 100 mg per via oral dues vegades al dia durant 21 dies 
  • Alternatives
  • Eritromicina ◊ 500 mg per via oral quatre vegades al dia durant 21 dies 

RESUM I RECOMANACIONS


 

El LGV, una malaltia que provoca úlcera genital i adenopatia engonal dolorosa, causada pels serotips L1, L2 i L3 de Chlamydia trachomatis, es troba amb més freqüència en les zones tropicals i subtropicals del món.

  • El LGV és principalment endèmic en els heterosexuals en àrees d’Àfrica oriental i occidental, l’Índia, parts del sud-est d’Àsia, i el Carib. No obstant això, LGV també s’ha informat com una de les causes de proctitis en homes que tenen sexe amb homes (HSH) dins de grans brots a Europa Occidental i Amèrica del Nord. Els factors de risc per a la proctitis LGV han inclòs la infecció per VIH (HSH), la malaltia ulcerosa concurrent, antecedents d’infeccions de transmissió sexual, el sexe anal sense protecció, recent viatge a l’estranger, i que cerquin parelles sexuals a Internet.
  • A diferència de les infeccions per clamídies a mucoses, en les quals la inflamació en gran mesura es limita al lloc inicial de la infecció, els serotips LGV indueixen una reacció limfoproliferativa, generalment a causa de l’extensió directa de la infecció des del lloc d’infecció primària als ganglis limfàtics de drenatge.
  • La infecció primària es caracteritza per una úlcera genital en el lloc de la inoculació. L’etapa secundària apareix dues a sis setmanes més tard i es relaciona amb l’extensió directa local de la infecció als ganglis limfàtics regionals (és a dir, inguinals i/o femorals). Una síndrome anorectal també pot ocórrer, el que resulta en una massa inflamatòria en el recte i retroperitoneu. Els pacients amb proctocolitis poden presentar secreció rectal, dolor anal, restrenyiment, febre i o tenesme.
  • Si LGV no és reconeguda i tractada oportunament, es poden formar àrees de fibrosi i estenosi  en el tracte anogenital que condueixen a la elefantiasis genital, fístules anals i estenosi, pelvis congelada, i la infertilitat.
  • El diagnòstic de LGV és difícil perquè no hi ha una presentació clínica característica, els cultius tenen baix rendiment, i l’avaluació serològica té baixa especificitat. No obstant això, els laboratoris estan realitzant proves d’amplificació d’àcids nucleics per al LGV, que són altament sensibles i específiques.
  • L’administració d’antibiòtics cura la infecció i prevé de dany tissulars addicionals en pacients amb malaltia ulcerosa. La doxiciclina (100 mg per via oral dues vegades al dia durant 21 dies) és el tractament preferit per al LGV. L’azitromicina (1 g per via oral un cop per setmana durant tres setmanes), que és altament actiu contra serovariants de C. trachomatis causants de cervicitis i uretritis, pot ser eficaç també en LGV.
  • Els bubons poden requerir aspiració amb agulla o incisió i drenatge per evitar -ne la ruptura o la formació de tractes fibrosos sinusals.
  • Els pacients amb proctocolitis aguda han de ser avaluats per Chlamydia, Neisseria gonorrea i la sífilis. La teràpia empírica incloent doxiciclina (100 mg per via oral dues vegades al dia durant set dies), a més de ceftriaxona (250 mg administrats una vegada per via intramuscular)s’ha d’administrar mentre s’esperen els resultats de les proves de laboratori.
  • Tots els pacients amb diagnòstic de LGV han de fer-se la prova d’infecció per VIH i altres malalties de transmissió sexual.


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix