Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Infeccions per clamídies

Contingut (índex)

Chlamydia trachomatis, un petit bacteri gram-negatiu, és l’agent més comú entre les infeccions bacterianes de transmissió sexual, tant en homes com en dones. Una proporció significativa dels pacients són asimptomàtics, proporcionant d’aquesta manera un dipòsit permanent d’infecció. Quan dóna símptomes, al tracte genitoutinari baix ho fa en forma cervicitis (dones) o uretritis (homes); quan es complica, al tracte genital superior causa malaltia inflamatòria pelviana més o menys simptomàtica (dones) o epididimitis (homes).

La infecció subclínica, desapercebuda, pot conduir a dany tubàric, essent una de les causes més freqüents d’esterilitat d’origen tubàric.

En els nadons nascuts de mares infectades pot causar conjuntivitis i pneumònia. I en certes àrees del món subdesenvolupat, tracoma (una infecció ocular) endèmic.

Clica els ítems per accedir als continguts 

MICROBIOLOGIA


C. trachomatis és un petit bacteri gram-negatiu amb propietats biològiques úniques que la distingeixen de tots els altres organismes vius. És un paràsit intracel·lular obligat que té un cicle vital particular que consisteix en dos grans fases:

  • Els petits cossos elementals s’adhereixen i penetren en les cèl·lules, canviant a la forma metabòlicament activa, anomenada cos reticulat, en el termini de sis a vuit hores (quadre 1). Aquestes formes creen grans inclusions dins de les cèl·lules.
  • Els cossos reticulats després es reorganitzen en petits cossos elementals; en dos o tres dies ocorren les ruptures cel·lulars, alliberant cossos elementals. L’alliberament dels cossos elementals inicia el procés de replicació, ja que aquesta és la manera que pot infectar noves cèl·lules epitelials. El cicle de creixement llarg, explica per què calen tractaments de llarga durada.

Chlamydia no es pot cultivar en mitjans artificials. Tradicionalment, el cultiu de teixits s’ha requerit per establir un diagnòstic, però han estat substituïts per proves de selecció ràpida i de baix cost, avui àmpliament disponibles.

Una característica fonamental dels organismes de clamídies és que la immunitat a la infecció no és de llarga durada. Com a resultat, la reinfecció o la infecció persistent és comú.

Aquestes síndromes són causades per la C. trachomatis serovarietats B i D fins K. Les serovarietats L causen limfogranuloma veneri, una síndrome d’úlcera genital. (Veure “El limfogranuloma veneri”).

PATOGENIA I IMMUNITAT


Els treballs experimentals en la patogènesi de la infecció per C. Trachomatis ha produït resultats confusos i sovint contradictoris [1]. Les parets cel·lulars de la clamídia són molt similars a les d’altres bacteris Gram negatius. 30 a 60 % del pes de la membrana externa de Chlamydia es compon de la principal proteïna de membrana exterior (MOMP). Diversos estudis han indicat que les porcions variables d’aquesta proteïna estan molt conservades, però poden no ser immunodominants en l’organisme.

Diversos altres restes de la superfície també s’han estudiat incloent-hi lipopolisacàrid (LPS) i diverses proteïnes de xoc tèrmic (HSP). LPS sembla ser important desencadenant l’alliberament de citoquines que, al seu torn, provoca una resposta inflamatòria.

La infecció de la mucosa indueix una resposta inflamatòria local que es caracteritza per limfòcits i cèl·lules mononuclears. Això pot ser especialment il·lustratiu en la cervicitis per clamídia, on la infiltració limfocítica dels teixits cervicals adjacents està ben documentada en mostres de biòpsia de coll uterí i d’endometri. L’alliberament de citocines pels limfòcits produeix inflamació addicional. El interferó (IFN) gamma i la molècula d’adhesió intercel·lular (ICAM-1) semblen tenir un paper en el control de la infecció per C. Trachomatis.

Una sèrie de qüestions polèmiques han sorgit sobre la resposta immune a C. trachomatis, incloent-hi si hi ha o no immunitat efectiva i si es desenvolupa una nova infecció o la resposta de l’organisme en realitat provoca la inflamació en curs. Les dades són contradictòries.

EPIDEMIOLOGIA


S’estima que es produeixen anualment al Estats Units Aproximadament 4 milions de casos d’infecció per C. trachomatis, de manera que esdevé la malaltia bacteriana de transmissió sexual més freqüent. C. trachomatis i Neisseria gonorrhoeae (gonococ) causen síndromes clíniques similars, però les infeccions per clamídia tendeixen a tenir un menor nombre de manifestacions agudes i més complicacions significatives a llarg termini (Veure “Infecció per Neisseria gonorrhoeae“).

Prevalença 

Les taxes de clamídia són més altes en les dones adolescents. Algunes autoritats creuen que la disminució en la prevalença amb l’edat pot estar relacionada amb el desenvolupament d’immunitat parcial a través de la infecció clínica en exposicions periòdiques repetides, així com als canvis en el comportament.

No hi ha dades molt fiables en les xifres publicades sobre l’epidemiologia de la clamídia. Per tant, la veritable prevalença de la infecció per clamídia no es coneix, presentant problemes importants en l’avaluació de les tendències. La majoria de les dades en l’actualitat provenen d’estudis de prevalença de talls transversals limitats.

Factors de risc

Els factors de risc per al desenvolupament de la infecció per C. trachomatis s’han identificat a les dones:

  • Els adolescents i adults joves
  • Parelles sexuals múltiples o una parella amb relacions amb altres contactes durant els últims tres mesos o una nova parella sexual recent
  • l’ús inconsistent d’anticonceptius de barrera
  • L’evidència clínica de cervicitis mucopurulenta
  • Ectòpia cervical
  • Estat civil solter
  • Història de malaltia de transmissió sexual prèvia
  • Baix nivell socioeconòmic o nivell educatiu baix.

L’edat és el predictor més fort de la infecció per clamídia; adolescents i adults joves estan en major risc. La prevalença de la infecció entre els adolescents sexualment actius és de 5 a 10 %. L’alt risc en les dones joves és probablement conseqüència de les característiques de comportament, així com factors fisiològics; augment de l’exposició d’epiteli columnar cervical en dones joves pot millorar la capacitat del microrganisme per a infectar noves cèl·lules.

La taxa de transmissió després de l’exposició es va abordar en un informe de parelles sexuals femenines d’homes amb uretritis. Entre 31 parelles dels homes amb C. trachomatis, la infecció es va produir en 20 (65 %). La taxa de transmissió no estava afectada pel nombre d’exposicions o la coinfecció amb gonorrea.

L’embaràs pot predisposar a la infecció amb C. trachomatis mitjançant immunosupressió fisiològica i / o ectòpia cervical.

L’augment de la transmissió del VIH

Hom planteja si C. trachomatis o altres malalties de transmissió sexual són cofactors en l’adquisició de la infecció pel VIH. Diverses avaluacions prospectives de les dones durant la seroconversió al VIH han documentat certa associació.

CLINICA


HISTÒRIA NATURAL 

Els estudis sobre la història natural de les infeccions per clamídia genital són escassos. El coneixement de les taxes de resolució espontània, la persistència, i la progressió de les infeccions per clamídia no tractada pot influir en les recomanacions terapèutiques.

En un estudi, la resolució (com es va assajar mitjançant tècniques d’amplificació d’àcids nucleics) es va produir en el 18 %. La infecció persistent estava associada amb els símptomes clínics de la cervicitis i uretritis en el seguiment; dues dones van desenvolupar complicacions relacionades amb la infecció.

PERÍODE D’INCUBACIÓ 

El període d’incubació de la malaltia simptomàtica oscil·la de 7 a 14 dies.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES

Tot i que la majoria de les dones amb infecció per C. trachomatis són asimptomàtiques, les manifestacions clíniques van des de la cervicitis a la malaltia inflamatòria pelviana.

Cervicitis

En les dones, la infecció cervical és la síndrome més comú per clamídia (foto). Més del 50 % de aquestes dones són asimptomàtiques. Quan els símptomes ocorren, flux vaginal, sagnat vaginal intermenstrual, i sagnat postcoital són els més referits. Dolor abdominal inespecífic o dolor abdominal baix (hipogàstric) pot indicar afectació del tracte genital superior. Mentre que l’examen físic sol ser anodí, es poden visualitzar flux cervical mucopurulent, friabilitat cervical i edema cervical a l’especuloscòpia. Úlceres endocervicals també poden ocorre.

La infecció clamidial pot estar associada amb un major risc de càncer de coll uterí, essent un cofactor per a la infecció de VPH i el desenvolupament de displàsies cervicals.

Síndrome de disúria-piúria, causa d’uretritis

 la infecció per clamídia de la uretra femenina sovint acompanya la cervicitis. Les dones amb infecció uretral es queixen dels símptomes típics d’una infecció del tracte urinari (ITU), com la freqüència i disúria, i en ocasions de dolor abdominal baix. L’anàlisi d’orina revela piúria, però no hi ha organismes que es vegin en la tinció de Gram o en el cultiu tradicional. El diagnòstic diferencial és de baix recompte de colònies IU (per exemple, una infecció causada per Staphylococcus saprophyticus), o uretritis deguda a altres microorganismes de transmissió sexual, com ara N. gonorrhoeae o Herpes simplex.

Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) 

De tant en tant, els pacients amb infecció per clamídia desenvolupen perihepatitis: inflamació de la càpsula del fetge i les superfícies peritoneals adjacents (figura). Perihepatitis és vist més sovint en MPI. La patogènia d’aquesta entitat no s’entén completament, però pot implicar l’extensió directa de material infectat del Douglas a través del peritoneu i / o els limfàtics o un mecanisme mediat immunològicament.

La perihepatitis s’ha sospitar en persones amb dolor en el quadrant superior dret o dolor pleural, en el context clínic d’una infecció del tracte genital. Típicament no hi ha anomalies en els enzims hepàtics associades. El tractament és de suport, en general amb agents antiinflamatoris no esteroïdals. Les imatges d’adherències perihepàtiques poden identificar-se fàcilment en una laparoscòpia.

Malaltia inflamatòria pelviana

Aproximadament el 30 % de les dones amb infecció per clamídia es desenvoluparà afectació del tracte genital superior  (malaltia pelviana inflamatòria, MPI) si es deixa sense tractament. Les dones amb MPI poden queixar-se de dolor a hemiabdomen inferior, secreció vaginal, disúria i símptomes constitucionals, com ara febre i calfreds. Mentre que la MPI causada per N gonorrhoeae sol ser més aguda i simptomàtica, MPI causa de C. trachomatis tendeix a ser menys aparent, però està més associada a major taxes d’infertilitat posterior.

Les manifestacions clíniques, diagnòstic i tractament de l’MPI s’analitzen per separat. (Veure “malaltia inflamatòria pelviana “).

Embaràs

La infecció per clamídia no tractada pot augmentar el risc de ruptura prematura de les membranes i baix pes en néixer. Els anticossos materns a l’organisme proporcionen una protecció limitada per al nounat. Si la mare no rep tractament, el 20 a 50 % dels nounats desenvoluparà conjuntivitis, i de 10 a 20 % pot desenvolupar pneumònia.

DIAGNOSTIC


EXPLORACIO I MOSTRES

Els mètodes tradicionals de detecció de la infecció per clamídia requereixen un examen amb espècul a les dones. Aquests exàmens són incòmodes i també requereixen una visita a la clínica i metges entrenats.

Opcions de detecció no invasives, com ara les anàlisis d’orina o hisops vaginals auto-recollides són més acceptables per als pacients i requereixen menys recursos. El cribratge d’orina també té l’avantatge d’augmentar el nombre de dones reclutables en consultes externes. Diverses proves d’amplificació d’àcids nucleics en l’orina es troben disponibles per al seu ús amb mostres d’orina.

PROVES DE LABORATORI

Els mètodes de diagnòstic inclouen el cultiu, tècniques d’amplificació d’àcids nucleics, detecció d’antigen i sondes genètiques; la microscòpia no s’utilitza per al diagnòstic de la clamídia.

Cultius

Els mètodes de cultiu es limiten ara als laboratoris d’investigació i de referència a causa del seu cost. El cultiu ha de ser utilitzat rutinàriament només en casos d’investigació forense (per exemple, la violació, l’abús de menors).

L’amplificació d’àcids nucleics

La metodologia d’amplificació d’àcids nucleics (AEAC) consisteix en l’amplificació d’ADN de C. Trachomatis o seqüències d’ARN utilitzant la reacció en cadena de la polimerasa (PCR), amplificació intervinguda per transcripció (TMA) o desplaçament de cadena amplificationin (SDA). Aquestes proves sensibles i específiques han substituït els mètodes de cultiu de cèl·lules com el “estàndard d’or”, i són el mètode de diagnòstic preferit, si està disponible

Un altre avantatge de NAAT és la capacitat de realitzar les proves en orina, així com uretral i mostres vaginals. La col·lecció des de l’orina és un mètode no invasiu, preferit per les pacients i el personal.

Detecció d’antígens 

La detecció d’antígens requereix proves invasives utilitzant un hisop del coll uterí o en la uretra. La sensibilitat d’aquest mètode és de 80 a 95 % en comparació amb el cultiu.

Mètodes de sondes genètiques 

Els mètodes de sondes genètiques requereixen proves invasives utilitzant un hisop directa del coll uterí o en la uretra. La sensibilitat d’aquest assaig és de 80 a 95 % en comparació amb el cultiu.

Prova ràpida per a Chlamydia

Tot i qure les proves de AEAC ha substituït el cultiu com el nou “estàndard d’or”, els resultats no estan disponibles el mateix dia. D’altra banda, les proves AEAC són massa cares per al seu ús en entorns amb recursos limitats. S’estan desenvolupant diverses proves basades en el immunoassaig, que es basen en la unió d’anticossos monoclonals d’antígens de clamídies en mostres vaginals auto-recollides. Aquestes proves ràpides proporcionen resultats dins dels 30 minuts de la prova i són menys costoses de fer i senzilles d’interpretar ja que els resultats de proves es reflecteixen en un canvi de color de la tira test.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL 

La cervicitis pot ser causada per la clamídia o la gonorrea Neisseria; amb menor freqüència cervicitis s’associa amb tricomones, vaginosi bacteriana o infecció pel virus de l’herpes simple. Signes i símptomes de cervicitis persistents també poden ser deguts a anormalitats persistents de la flora vaginal després de l’exposició a antibiòtics o a irritants químics a través de les dutxes vaginals.

CRIBRATGE CLAMIDIA

Els assajos d’intervenció en cribratge han demostrat una disminució de la infecció per clamídia i de la incidència de MIP.

TRACTAMENT


ENFOCAMENT GENERAL

Els objectius del tractament són:

● Prevenir les complicacions i seqüeles relacionades amb les infeccions per clamídia (per exemple, malaltia inflamatòria pèlvica, infertilitat, embaràs ectòpic, epididimitis).

● Reduïr el risc de transmissió a altres persones; això inclou parelles sexuals i els nadons en el part, l’últim grup en risc d’adquirir la infecció per clamídia ocular d’una mare infectada.

● Aconseguir la resolució dels símptomes; més del 80 % dels pacients simptomàtics amb cervicitis o uretritis milloren clínicament dins les dues setmanes després d’iniciar el tractament amb doxiciclina o azitromicina.

L’atenció integral del pacient amb una infecció per clamídia ha d’incloure:

● Teràpia antimicrobiana activa

● Tractament empíric o dirigit de la infecció gonocòccica concomitant, si escau

● Aconsellar la prova del VIH

● Aconsellar  revalorar el cas i practicar nous exàmens davant de símptomes persistents o recurrents

● Tractament de les parelles sexuals

 

TRACTAMENT DE LA INFECCIÓ GENITAL NO COMPLICADA

Les infeccions genitals per clamídia sense complicacions inclouen uretritis en els homes i les uretritis i cervicitis en dones. La majoria de les infeccions genitals per clamídia sense complicacions són asimptomàtiques en homes i dones; malgrat que aquestes infeccions només es poden objectivar després d’exàmens complementaris, han de ser tractades amb promptitud.

En general suggerim azitromicina (teràpia de dosi única de 1 gram) sota administració tutelada (observada) quan sigui possible. Si el cost és un problema, llavors fem servir la doxiciclina (100 mg dues vegades al dia) en la pacient no embarassada durant set dies emfasitzant al pacient la necessitat d’adhesió al plà terapèutic proposat, per a un resultat òptim.

Selecció d’antibiòtics

Impacte del cicle de vida en la selecció d’antibiòtics

El tractament de la infecció per C. trachomatis requereix una consideració especial, atès el seu cicle de vida singular. La forma infecciosa de l’organisme, el cos elemental extracel·lular, és metabòlicament inert i resistent a la mort. Per tant, els antibiòtics han de dirigir-se a les fases intracel·lulars i intravacuolars del cicle de vida d’aquest patogen. Per aquesta raó, s’han d’utilitzar antibiòtics amb bona penetració intracel·lular. A més, les concentracions d’antibiòtics han d’estar presents en tot el cicle de vida complet de 36 a 48 hores de l’organisme. Per tant, es requereix ja sigui un curs prolongat de la teràpia o la selecció d’un antibiòtic amb una vida mitjana llarga per assegurar nivells adequats de l’antibiòtic.

La resistència als antibiòtics sembla ser extremadament rara. La naturalesa intracel·lular del patogen elimina la possibilitat d’una ràpida evolució dels components de la superfície cel·lular que podrien contribuir a la farmacoresistència. A més, el cos elemental és relativament inert, el que limita les oportunitats per a la replicació i la generació de mutacions resistents als antibiòtics. Aquestes característiques també poden explicar l’escassetat de respostes inflamatòries i la naturalesa asimptomàtica de la majoria d’infeccions per clamídia.

Agents de primera línia

En general, C. trachomatis és altament susceptible a les tetraciclines i macròlids. Dins d’aquestes dues classes, agents de primera línia inclouen doxiciclina i azitromicina, respectivament. El CDC recomana qualsevol dels dos agents com a teràpia de primera línia per al tractament de la infecció per clamídia.En general es prefereix l’ús d’azitromicina (teràpia de dosi única de 1 gram) amb administració tutelada quan sigui possible. Això és particularment important quan es detecta la infecció per clamídia asimptomàtica com a part de detecció de rutina. Si no està disponible, llavors s’utilitza doxiciclina (100 mg dues vegades al dia) durant set dies amb l’assessorament al pacient sobre la necessitat d’adhesió terapèutica per a un resultat òptim.

Encara que hi ha dades  que apunten que l’eficàcia microbiana de la doxiciclina pot ser lleugerament gran que l’azitromicina  (97 % vs. 96 % en una metaanàlisi), la rellevància clínica i l’impacte d’aquesta troballa no és clara.

Azitromicina té una excel·lent intracel·lular i la penetració en el teixit. A causa de la seva vida mitjana de cinc a set dies, l’azitromicina es pot administrar com a teràpia de dosi única. Quant a la possible amenaça de resistència emergent a l’azitromicina, l’opicio dels experts ha oscil·lat entre el reconeixement de la necessitat de més dades , o més i millors règims de dosificació d’azitromicina. Fins que es disposi de més dades, es segueix recomanant tant l’azitromicina com doxiciclina. Azitromicina té a favor que es pot donar en dosi única com a teràpia “in situ”única (1 gram per via oral, sota observació directa). La dosi única d’administració tutelada d’azitromicina assegura completar el tractament, mentre que la finalització correcte del tractament amb doxiciclina no està garantida. Pot ser utilitzada en dones embarassades.

L’avantatge d’doxiciclina és la seva menor cost per cicle de tractament en comparació amb azitromicina. No està clara l’eficàcia assolida en els pacients amb adherència subòptima a un règim de set dies. No es pot utilitzar en l’embaràs.

En els estudis comparatius de doxiciclina i azitromicina, els esdeveniments adversos van ocórrer en aproximadament en una quarta part dels pacients en ambdós grups de tractament. Els esdeveniments adversos més freqüents van ser de naturalesa gastrointestinal i inclouen diarrea, dolor abdominal, nàusees i vòmits, i dispèpsia. No s’han informat esdeveniments adversos greus.

Les teràpies alternatives

   – Les quinolones . Ofloxacina i levofloxacina són altament eficaços contra C. trachomatis, però requereixen una setmana de teràpia i són considerablement més costosos que doxiciclina o azitromicina. A més, aquests fàrmacs no es poden utilitzar en l’embaràs o la lactància i no han de ser administrats als adolescents menors de 18 anys d’edat a causa de preocupacions pel que fa a anomalies òssies. Altres quinolones, inclòs ciprofloxacina, o són menys eficaces o no s’han provat contra C. trachomatis.

Per aquestes raons, ofloxacino i levofloxacina es reconeixen com a teràpies alternatives a la les fluoroquinolones pel CDC; dosi és la següent:

● Ofloxacino:  300 mg per via oral dues vegades al dia durant set dies

● Levofloxacino: 500 mg per via oral una vegada al dia durant set dies

Rares vegades utilitzem quinolones per al tractament de C. trachomatis, però són opcions alternatives per la pacient no embarassada que no pot tolerar una de les teràpies de primera línia. Aquests medicaments van juguen un paper terapèutic més important en el passat, quan van ser utilitzats per proporcionar la cobertura concomitant per gonococ i clamídia, que poden coexistir. No obstant això, a causa de l’aparició de resistència, avui no poden ser considerades adequades per Neisseria gonorrhoeae.

 – Les eritromicinas i penicil·lines. Aquests règims alternatius són notablement inferiors en la seva capacitat d’afectar la curació microbiana, amb taxes de curació en l’interval de 85 a 89 %. El seu ús principal és en les dones embarassades que no poden tolerar l’azitromicina. Quan s’usen aquests agents, s’ha de realitzar una prova de curació per garantir l’eradicació microbiològica.

 – Els agents amb activitat limitada. Sulfonamides i cefalosporines tenen activitat limitada i no han de ser utilitzades.

Coinfecció amb gonorrea

Clamídia i gonococ poden coexistir en un percentatge significatiu dels pacients de la comunitat, encara que en proporcions variables. En un estudi, la taxa de coinfecció per gonococ en pacients amb clamidiasi va ser del 7 % en població general, però del 50 % en grups de risc de MTS.  Això té un impacte directe en el tractament, ja que els agents de primera línia per a C. trachomatis, en les formes de dosificació recomanada, no tenen una activitat adequada contra els gonococs. Una sola injecció de ceftriaxona (250 mg) cura la majoria d’infeccions gonocòcciques urogenitals no complicades, anorectals, i les infeccions faríngies. Ceftriaxona també es pot utilitzar durant l’embaràs. Altres opcions de tractament per la gonorrea es discuteixen en detall en una altra part (Veure “infeccions gonocòcciques“). Si bé és important confirmar si Neisseria gonorrhoeae coexisteix en pacients amb diagnòstic d’infecció per clamídia, el tractament presumptiu de gonorrea no està indicada de rutina per a tots els pacients.

El tractament addicional per a la gonorrea s’ha de basar en els següents criteris:

●  En els homes, el tractament s’ha d’iniciar si el metge detecta diplococs gramnegatius intracel·lulars en una tinció de Gram de secreció uretral.

●  La tinció de Gram és menys útil en les dones ja que espècies de Neisseria no patògenes poden estar presents en la flora vaginal. La decisió de tractar empíricament N. gonorrhoeae en dones s’ha de basar en el risc individual d’infecció gonocòccica (per exemple, parella  amb diagnòstic nou de gonorrea), o per les altes taxes de prevalença local de gonorrea (per exemple, més del 5 %).

●  Si la infecció per Neisseria gonorrhoeae es diagnostica posteriorment mitjançant PCR, s’ha de prescriure teràpia dirigida addicional per a la infecció gonocòccica, encara que el pacient romangui asimptomàtic. Si les proves de diagnòstic amb PCR són negatves no és necessària cap teràpia addicional.

Les indicacions per al tractament empíric

La teràpia empírica per a la infecció per clamídia s’ha d’oferir a les persones que presenten símptomes suggestius d’infecció (cervicitis, malaltia inflamatòria pelviana, uretritis) si el seguiment no està garantit, i si s’està utilitzant una prova de diagnòstic relativament insensible (per exemple, cultius en lloc de proves d’amplificació d’àcids nucleics).

Als pacients amb una recent exposició sexual coneguda o possible a clamídia també se’ls ha d’oferir la teràpia empírica.

A més, la teràpia empírica per a la clamídia s’ha de donar als pacients amb infecció gonocòccica documentada, llevat que les proves d’amplificació d’àcid nucleic siguin negatives.

TRACTAMENT D’ALTRES INFECCIONS PER CLAMÍDIA

Proctitis

Proctitis per clamídia es defineix com la inflamació de la mucosa rectal distal. Pot causar dolor anorectal, secreció rectal o tenesme. És relativament poc freqüent i es presenta gairebé exclusivament en homes que tenen sexe amb homes (HSH) que han tingut sexe rectal receptiu. Proctitis per clamídia pot ser causada per qualsevol dels ceps genitals comuns de C. trachomatis (serotips D a K) que típicament causen infecció genital no complicada en homes i dones o pels ceps que causen el limfogranuloma veneri (LGV) (serotips L1, L2, L3), que poden causar malaltia rectal severa (per exemple, abundant secreció sanguinolenta o mucopurulenta, dolor sever amb la defecació, febre).

Hi ha poques dades sobre la millor estratègia de tractament per a la proctitis aguda, tant pel que fa a la indicació de tractament empíric o dirigit, com a les proves diagnòstiques per a dirigir i monitoritzar el tractament. Una altra qüestió és que les proves d’amplificació d’àcid nucleic sensible (AEAC) no s’utilitzen àmpliament en mostres rectals, encara que alguns laboratoris han validat aquest mètode; altres mètodes són menys sensibles i poden conduir a infradiagnòstic, tant de C. trachomatis com de N. gonorrhoeae.

Per tant, la teràpia empírica tant per a clamídia com gonococ està indicada per al tractament de pacients amb proctitis aguda. Un règim empíric de doxiciclina (100 mg dues vegades al dia) més una sola dosi intramuscular de ceftriaxona (250 mg) és actiu enfront de tots dos gèrmen. La durada de la teràpia de la doxiciclina dependrà de la gravetat dels símptomes. Per als pacients amb prostatitis lleu, set dies de tractament és suficient. Els pacients amb proctitis severa poden tenir la infecció pel limfogranuloma veneri, que requereix un curs complet de tres setmanes de doxiciclina.

Epididimitis

N. gonorrhoeae o C. trachomatis són els patògens més freqüents en l’epididimitis en els homes sexualment actius < 35 anys d’edat. Els símptomes inclouen dolor testicular unilateral; els signes habituals, sensibilitat i inflor palpable de l’epidídim.

Atès que els símptomes d’epididimitis solen ser greus i milloren ràpidament amb el tractament antibiòtic oportú, el tractament empíric de la infecció per gonococ i clamídia s’indica abans que els estudis de diagnòstic estiguin disponibles. Els Centres per al Control i Prevenció de Malalties (CDC) recomanen la combinació de ceftriaxona (250 mg per via intramuscular en dosi única) més doxiciclina (100 mg per via oral dues vegades al dia) durant 10 dies per al tractament de la epididimitis aguda.

La ofloxacina (300 mg per via oral dues vegades al dia durant 10 dies) o levofloxacina (500 mg al dia durant 10 dies) s’ha d’administrar a pacients amb epididimitis que són al·lèrgics a les cefalosporines i /o tetraciclines. El tractament ambulatori és generalment suficient, excepte per als pacients amb mal estat general i febre alta o en aquells en què el dolor sever requereix l’exclusió d’altres diagnòstics, com la torsió testicular o infart.

Malaltia inflamatòria pelviana (MIP)

Quan la infecció cervical no es tracta, C. trachomatis ascendeix al tracte genital superior, almenys, en el 20 % de casos, que pot manifestar-se com infecció silenciosa (malaltia inflamatòria pelviana o endometritis subclíniques) o com a MIP manifesta. Per tant, les dones amb cervicitis s’han de sotmetre a un examen físic per descartar signes de malaltia del tracte superior (per exemple, mobilització cerivical al TV). A més de la participació directa dels òrgans pelviàs, també pot afectar-se el peritoni (peritonitis) i  el peritoni perihepàtic i la càpsula hepàtica de Glisson (síndrome Fitz-Hugh-Curtis). El tractament per a la MIP ha de proporcionar una cobertura àmplia per l’àmplia gamma de patògens implicats, incloent antibiòtics actius enfront de C. trachomatis, amb més freqüència doxiciclina. El maneig de la MIP es discuteix en detall en una altra part. (Veure  “malaltia inflamatòria pelviana.)

Infecció orofaríngia

La importància clínica de la clamídia orofaríngia i la transmissibiditat d’aquesta infecció no està clara. El règim de tractament òptim és també desconegut. En absència de dades disponibles, la majoria dels experts recomanen que un resultat positiu de la prova es pot tractar amb un règim actiu igual a l’emprat per a la infecció clamidial genital.

TRACTAMENT EN POBLACIONS ESPECIALS

Les dones embarassades 

El tractament de la clamídia durant l’embaràs prevé la transmissió de C. trachomatis als nadons a través del canal de part. Els règims recomanats per al tractament de la dona embarassada són azitromicina (1 g per via oral donat en una sola dosi) o amoxicil·lina (500 mg per via oral tres vegades al dia durant set dies).

Les dones que no poden tolerar qualsevol d’aquests règims han de ser tractades amb un d’aquests quatre règims d’eritromicina, de la següent manera. En general, les eritromicines s’associen amb un alt grau de molèsties gastrointestinals (principalment nàusees). Les dosis més baixes en règims de 14 dies poden ser útils per a les dones que no poden tolerar dosis altes.

● Base d’eritromicina 500 mg per via oral quatre vegades al dia durant 7 dies

● Base d’eritromicina 250 mg per via oral quatre vegades al dia durant 14 dies

● L’eritromicina etilsuccinato 800 mg per via oral quatre vegades al dia durant 7 dies

● L’eritromicina etilsuccinato 400 mg per via oral quatre vegades al dia durant 14 dies

Les dones que es presenten de part amb una prova de detecció positiva per clamídia i que no van ser tractades abans, han de ser tractades immediatament amb un dels règims anteriors. Malgrat tot, això pot no disminuir substancialment el risc de transmissió de la clamídia al nadó.

La doxiciclina, levofloxacina, ofloxacina i l’estolat d’eritromicina estan contraindicats en l’embaràs i la lactància.

     – Prova de curació. Les taxes de curació de la clamídia en les dones que estan embarassades són generalment més baixes que a les dones no embarassades, en particular amb l’amoxicil·lina. Per aquesta raó, es recomana una prova de curació per a totes les dones embarassades i s’ha d’aplicar no abans cap de tres setmanes després d’acabar el tractament.

Pacients infectats pel VIH

El tractament dels pacients infectats pel VIH amb infeccions per clamídia és la mateixa que en els pacients VIH-seronegatius.

ASSESSORAMENT PER A PACIENTS

L’adherència al tractamen

És important educar el pacient sobre l’adherència al tractament, sobretot si es prescriu doxiciclina. Els estduis alerten sobre el percentatge de pèrdua d’adhesió al tractament (és un tractament llarg en dones sovint pausintomàtiques o asintomàtiques), així com de l’increment del risc (variable) de manca de curació microbiològica davant d’incompliment de la pauta establerta.

Activitat sexual

Els pacients han de ser aconsellats per evitar les relacions sexuals fins a set dies després d’iniciar el tractament; posteriorment poden reprendre les relacions sexuals sempre que els seus símptomes hagin desaparegut i les seves parelles sexuals hagin estat tractades. La persistència dels símptomes pot indicar una infecció amb un patogen addicional (per exemple, Trichomonas vaginalis), la reinfecció o l’adherència incompleta al règim terapèutic.

Assessorament i proves del VIH

Els pacients amb malalties de transmissió sexual tenen un major risc de contraure la infecció pel VIH i se’ls ha d’oferir la prova del VIH.

Proves d’embaràs 

Les dones amb infecció per clamídia s’han de sotmetre a proves d’embaràs. Això és particularment important si es planeja el tractament amb doxiciclina.

EL SEGUIMENT DEL PACIENT

Prova de curació versus noves proves (o ”retesting” o “reavaluació”)

Hi ha dues estratègies diferents per a les proves de detecció de clamídia després del tractament, incloent la “prova de curació”, que es porta a terme no abans de tres setmanes després d’acabar el tractament, o “noves proves o reavaluació”, la qual és realitza aproximadament tres mesos després del tractament de la infecció, o si això no és possible, en la primera visita dins dels 12 mesos des del tractament.

Una “prova de curació” s’ha d’obtenir a les dones embarassades, pacients amb símptomes persistents, i pacients tractats amb règims subòptims, mentre que una “nova prova” s’ha de realitzar de manera rutinària en tots els pacients amb infecció documentada per clamídia.

Reavaluació (nova prova) 

La repetició de la prova diagnòstica es realitza en tots els pacients amb infecció per clamídia documentada  amb el propòsit explícit d’avaluar si un pacient ha estat reinfectat. Els estudis epidemiològics han documentat que les persones amb infecció per clamídia sovint tenen antecedents d’infecció recent tractada en els mesos anteriors, sobretot en gent jove. La taxa de recurrència està al voltant del 15 %, tant en homes com en dones. La repetició de la prova és particularment important en la dona embarassada ja que la infecció recurrent podria posar el nadó en risc d’infecció ocular per C. trachomatis en el naixement.

La majoria de les infeccions per clamídies recurrents són el resultat de la represa de les relacions sexuals sense protecció amb una parella sexual no tractada, de vegades conseqüència  de relacions sexuals amb una nova parella sexual. En les dones, les infeccions de repetició confereixen un major risc de desenvolupar infeccions genitals complicades, com la malaltia inflamatòria pelviana. Per tant, les persones recentment infectades s’han de sotmetre a proves de repetició per a la infecció per C. trachomatis aproximadament de tres a sis mesos després del tractament, independentment de si els pacients creuen que van ser tractades les seves parelles sexuals.

Prova de curació

Una “prova de curació” es defineix com a prova de diagnòstic realitzada amb l’explícit propòsit d’avaluar si el règim d’antibiòtics administrat ha erradicat el patogen. Atès que les taxes de curació de la infecció del tracte genital inferior són generalment altes (> 95 %) en els pacients adherents, no embarassade,s que reben tractament amb azitromicina, doxiciclina, levofloxacina o ofloxacina, una prova de curació no està indicada en aquests pacients.

Les indicacions per a la prova de curació inclouen:

● Embaràs

● Els símptomes persistents

● L’ús d’un règim amb taxes de curació inferiors, com l’eritromicina i amoxicil·lina.

● Cumplimentació deficient del regim terapèutic indicat.

En aquestes situacions, la prova de curació s’ha de fer no abans de tres setmanes després de finalitzat el tractament. Això és especialment important quan s’utilitzen proves d’amplificació d’àcid nucleic (NAAT), ja que poden ser positives per la presència d’organismes morts.

PERSISTÈNCIA / RECURRÈNCIA DE SÍMPTOMES

És important que els pacients siguin aconsellats per monitoritzar la resolució dels símptomes i adreçats a ser re-valorats en cas de símptomes persistents o recurrents. Els símptomes persistents en pacients amb infecció per clamídia confirmada després de la teràpia apropiada amb bona adherència no solen ser causa del fracàs del tractament primari.

Els símptomes persistents relacionats amb la infecció per clamídies poden ser deguts a la reinfecció, o a la co-infecció amb un altre patogen al qual no dóna cobertura de forma òptima amb el règim antibiòtic inicial. Altres agents etiològics a considerar inclouen Mycoplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium i l’herpes genital.

En pacients amb símptomes persistents o recurrents, els metges han de preguntar sobre una possible reinfecció, incloent si van ser tractades les parelles sexuals. L’historial mèdic també ha d’avaluar si el pacient està utilitzant dutxes vaginals o altres irritants químics; aquests productes poden provocar una resposta inflamatòria local amb símptomes vaginals posteriors que es poden confondre amb una infecció. Els homes amb prostatitis crònica poden també tenir evidència d’inflamació uretral crònica (és a dir, > 5 leucòcits per camp d’alt poder), que poden ser confosos amb uretritis no gonoccòcica.

La recurrència dels símptomes després de la resolució inicial hauria de conduir a una avaluació de repetició per la clamídia i altres malalties de transmissió sexual que causen uretritis o cervicitis, incloent la gonorrea, la vaginosi bacteriana, tricomonosi  i altres patògens. Signes objectius d’uretritis han d’estar presents abans de la consideració de re-inici de la teràpia antimicrobiana. La repetició del tractament s’ha de considerar si el pacient no era adherent al tractament o va ser re-exposat a una parella sense tractar. Un diagnòstic de repetició de la clamídia en un pacient prèviament tractat sol indicar una nova infecció.

Si el pacient ha estat adherent al tractament i no té història de re-exposició, la uretritis persistent després de la doxiciclina pot indicar una infecció amb un patogen que és resistent a la doxiciclina (per exemple, Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma genitalium). Trichomonas vaginalis en ocasions pot causar uretritis en homes i dones. A l’espera d’una prova de diagnòstic, les directrius dels CDC recomanen:

● Metronidazol 2 grams per via oral en una dosi única.

O

● Tinidazol 2 grams per via oral en una dosi única.

MES

● Azitromicina 1 gram per via oral en una sola dosi (si no s’utilitza per l’episodi inicial).

Resistència als antibiòtics

La persistència o recurrència dels símptomes no s’ha d’atribuir a resistència als medicaments; la resistència de Cl. trachomatis a l’azitromicina o doxiciclina no s’ha demostrat fins ara.

GESTIÓ DE PARELLES SEXUALS

Reinfeccions

Les parelles sexuals són típicament asimptomàtiques i, si no es tracten, poden reinfectar el pacient índex o propagar la infecció a altres parelles. De fet, la taxa de reinfecció entre casos índex de dones amb C. trachomatis és de 15 a 30 %, i s’associa típicament amb la represa de les relacions sexuals amb les parelles prèvies establertes (no noves parelles).

Avaluació de les parelles 

L’ideal seria que les parelles sexuals de les persones amb infecció per clamídia fossin examinades i testades per C. trachomatis i N. gonorrhoeae, tractades si s’escau i assessorades en la prevenció. Als pacients se’ls demana que notifiquin a les seves parelles la necessitat d’avaluació i tractament mèdic. Desafortunadament, aquest enfocament és amb poca freqüència reeixit, constatant-se baixes taxes d’avaluacions de les parelles, el que constitueix un fracàs (i un repte) per als organismes que vetllen per la salut pública.

Teràpia accelerada de parella 

Una estratègia anomenada “teràpia accelerada de parella ” (TAP) s’ha proposat com una alternativa per augmentar la proporció de parelles sexuals que reben tractament i reduir les taxes de reinfecció en el pacient índex. Amb la TAP el tractament (sense examen) es facilita en donar un antibiòtic o una recepta mèdica al pacient índex,  adreçada directament a la parella. TAP per la clamídia es pot aconseguir amb una teràpia de dosi única oral (azitromicina). Els pacients i les seves parelles sexuals han de ser aconsellats a abstenir-se de l’activitat sexual fins que es completi el curs terapèutic d’antibiòtics, o en el cas de l’azitromicina, durant set dies després del tractament de dosi única.

Les limitacions d’aquesta estratègia inclouen perdre oportunitats per a la detecció i assessorament de MTS i el risc d’esdeveniments adversos relacionats amb l’administració d’antibiòtics. El consens, però, es que la TAP ofereix un valuós mitjà per controlar les malalties de transmissió sexual i és una opció per a la gestió de les parelles sexuals. Aspectes jurídics sobre la TAP depenen de cada estat i de les autoritats sanitàries corresponents.

RESUM I RECOMANACIONS PER AL TRACTAMENT

● Els objectius del tractament són prevenir infeccions complicades relacionades amb clamídia (per exemple, malaltia inflamatòria pelviana, infertilitat, embaràs ectòpic), disminuir el risc de transmissió a altres persones i aconseguir la resolució dels símptomes.

● L’atenció integral del pacient amb una infecció per clamídia ha d’incloure teràpia activa antimicrobiana, dirigida o empírica, teràpia per a la infecció gonocòccica concomitant si s’escau, l’assessorament per a la prova del VIH, consells per a revaloració davant símptomes persistents o recurrents, una nova prova per avaluar la infecció recurrent, i el tractament de les parelles sexuals.

● Els agents antimicrobians que tenen excel·lent activitat contra C. trachomatis inclouen doxiciclina i azitromicina.

● Les infeccions genitals simples per clamídia inclouen uretritis en els homes i la uretritis i cervicitis en dones. Per als pacients amb infeccions genitals per clamídia sense complicacions, es recomana azitromicina en administración observada ”in situ”, en lloc d’azitromicina no observada o doxiciclina (Grau 2C). L’azitromicina s’administra en dosi única de 1000 mg. Quan el cost és un factor, doxiciclina (100 mg dues vegades al dia) durant set dies és una alternativa igualment eficaç. Quan es prescriu doxiciclina s’ha d’aconsellar els pacients sobre l’adherència al tractament. Les dones també s’han de fer proves d’embaràs, ja que no es recomana la doxiciclina per a les dones embarassades.

● Clamídia i les infeccions gonocòcciques poden coexistir en un percentatge significatiu dels pacients de la comunitat. Això té un impacte directe en el tractament ja que els agents de primera línia per a la clamídia no tenen activitat contra gonococ. La teràpia empírica addicional per a la gonorrea s’ha de basar en un alt índex de sospita d’infecció (per exemple, una tinció de Gram positiva en els homes, o una parella sexual recentment diagnosticada de gonorrea).

● La teràpia empírica per a la infecció per clamídia s’ha d’oferir a les persones que presenten símptomes suggestius d’infecció (cervicitis, malaltia inflamatòria pelviana, uretritis). Això és especialment cert si el seguiment no es pot assegurar i si s’estan utilitzant proves de diagnòstic relativament insensibles (per exemple, cultius en lloc de proves d’amplificació d’àcid nucleic).

● En pacients amb símptomes clínics de proctitis (per exemple, tenesme), tractem empíricament tant per a la clamídia i la gonorrea. Suggerim un règim empíric de doxiciclina més ceftriaxona (Grau 2C). La doxiciclina s’administra per via oral a 100 mg dues vegades al dia i ceftriaxona s’administra en una sola dosi intramuscular de 250 mg. La durada del curs doxiciclina és de set dies per proctitis lleu i 21 dies per proctitis severa.

● Per als homes amb epididimitis, suggerim el tractament empíric tant per clamídia i les infeccions gonocòcciques amb doxiciclina més ceftriaxona (Grau 2C): doxiciclina per via oral a100 mg dues vegades al dia durant 10 dies i ceftriaxona 250 mg. en una sola dosi intramuscular.

● La doxiciclina està contraindicada durant l’embaràs; l’agent preferit és l’azitromicina.

● El tractament dels pacients infectats pel VIH amb infecció per clamídia és elmateix que en pacients VIH seronegatius.

● Una “prova de curació” per a l’avaluació de l’adequació del tractament antibiòtic prescrit no es fa rutinàriament, excepte en la dona embarassada o en pacients amb símptomes persistents. En aquestes circumstàncies, la prova de curació es realitza almenys tres setmanes després de finalitzar el tractament.

● Les persones recentment infectades s’han de sotmetre a la repetició de la prova de clamídia aproximadament de tres a sis mesos després del tractament, independentment de si els pacients creuen que les seves parelles sexuals van ser tractades, per descartar la possibilitat de reinfecció.

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


  • Chlamydia trachomatis és la causa bacteriana més comuna de les infeccions de transmissió sexual entre homes i dones. Una proporció significativa dels pacients són asimptomàtics, proporcionant d’aquesta manera un dipòsit permanent d’infecció.
  • S’estima que aproximadament es produeixenanualment als Estats Units 4 milions de casos d’infecció per C. Trachomatis.
  • Els factors de risc per a la infecció per clamídia inclouen ser jove, múltiples parelles sexuals, l’ús inconsistent anticonceptius de barrera, i la història de les infeccions de transmissió sexual prèvies.
  • El període d’incubació de la malaltia simptomàtica varia de 7 a 14 dies.
  •  La Infecció cervical és el lloc més comú de la infecció, encara que més del 50 % de les dones són asimptomàtiques. Quan es presenten símptomes, el flux vaginal, sagnat vaginal intermenstrual, i el sagnat postcoital poden ser comunicats. Dolor abdominal inespecífic o dolor abdominal baix pot indicar participació primerenca del tracte genital superior. Mentre que l’examen físic sol ser anodí, pot observar-se flux cervical mucopurulent, friabilitat cervical i edema cervical.
  • La infecció per clamídia de la uretra femenina sovint acompanya la cervicitis. Les dones amb infecció uretral es queixen símptomes típics d’una infecció del tracte urinari, com la freqüència i disúria. L’anàlisi d’orina revela piuria, però no es veuen organismes en la tinció de Gram o en cultiu de rutina.
  • Aproximadament en el 30 % de les dones amb infecció per clamídia es desenvoluparà la malaltia inflamatòria pelviana (EIP) amb implicació del tracte genital superior si no es tracta. Les dones amb EIP poden queixar-se de dolor abdominal baix, secreció vaginal, disúria i símptomes constitucionals, com febre. L’EIP pot causar dolor abdominal crònic i la infertilitat. (Veure “malaltia inflamatòria pelviana”).
  • El diagnòstic de la clamídia es fa generalment amb mètodes moleculars, com ara l’amplificació d’àcid nucleic (NAAT), que són altament sensibles i específics. Un altre avantatge de NAAT és la capacitat de realitzar les proves en orina, així com uretral i mostres vaginals.
  • La cervicitis també pot ser causada per la gonorrea Neisseria, tricomones, vaginosi bacteriana, o virus herpes simplex.


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Present. i videos
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix