Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Gonocòccia – Infeccions per gonococ

Contingut (índex)

La gonorrea o la infecció pel coc gram-negatiu Neisseria gonorrhoeae, és una causa important de morbiditat entre les persones sexualment actives a tot el món. Als Estats Units, és la segona malaltia transmissible més freqüent, amb més de 300.000 casos notificats cada any declarats, amb probablement un nombre similar de casos no declarats. La gonorrea és una causa important d’uretritis en els homes i cervicitis en dones; en aquéstes pot causar a més malaltia pelviana inflamatòria (MPI), que secundàriament pot deixar com a seqüeles infertilitat, embaràs ectòpic i dolor pelvià crònic. Les infeccions extragenitals de faringe i recte són freqüents en certs grups, com els homes que tenen sexe amb homes (HSH). Les infeccions invasives amb N. gonorrhoeae, inclosa la infecció gonocòccica disseminada, endocarditis i meningitis, són poc comuns, però causen morbiditat rellevant. La resistència del gonococ a diverses classes d’agents antimicrobians és generalitzada i un motiu de preocupació.

Clica els ítems per accedir als contingut

INTRODUCCIÓ


Les infeccions pel coco Gram-negatiu Neisseria gonorrhoeae són una causa important de morbiditat entre les persones sexualment actives a tot el món. La infecció per gonococ pot ser causa de diferents quadres clínics en homes i dones (taula 1 ). És una causa important d’uretritis en homes i de cervicitis en dones, en què també pot causar malaltia inflamatòria pelviana (MIP), que pot deixar seqüeles com infertilitat, embaràs ectòpic o dolor pelvià crònic. També pot afectar el recte, principalment en homes que tenen sexe amb homes (HSH). La infecció de faringe pot ser més difícil de tractar i pot actuar com a reservori important. Les infeccions invasives per N. gonorrhoeae, inclosa la infecció gonocòccica disseminada, endocarditis i meningitis, són poc freqüents, però comporten una morbiditat elevada.

Les tècniques basades en biologia molecular ofereixen sensibilitat i especificitat, encara que no permeten testar la sensibilitat als antibiòtics, aspecte important en aquesta infecció, atesa la problemàtica de les resistències. La resistència del gonococ a diverses classes d’agents antimicrobians és generalitzada, creixent i un motiu de preocupació de salud pública a tot el món.

EPIDEMIOLOGIA


És difícil conèixer la prevalença global de la infecció per N. gonorrhoeae atès la falta d’eines diagnòstiques i de sistemes de vigilància epidemiològica en molts llocs del món. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) estima una incidència de 78 milions de nous casos entre persones d’entre 15 i 49 anys en l’any 2012. Estima una prevalença de 27 milions de casos, el que es tradueix en una prevalença global d’infecció gonocòccica de 0.8% en dones i de 0.6% en home entre 15-49 anys, situant les prevalences més altes en les regions d’Àfrica i la zona Oest del Pacífic. Entre un 10-40% dels casos hi ha una infecció concomitant per Chlamydia trachomatis. A Europa, entre les ITS curables és la segona en freqüència, després de les infeccions per Chamydia.

En general, als països desenvolupats ha sofert una reducció notable en els darrers desenis, però amb notables diferències entre països i regions, grups racials i nivells socioeconòmics. Darrerament s’ha observat un repunt, que té a veure amb la relaxació de la prevenció un cop ha disminuit la mortalitat pel SIDA, la infecció entre els HSH i l’augment de la resistència als antibiòtics, como a factors principals. Les taxes més altes d’infecció s’observen entre els adolescents i adults joves, les minories racials i HSH. La infecció per N. gonorrhoeae es diagnostica tres vegades més en homes que en dones, el que reflecteix que en homes és més simptomàtica. Entre els homes, trobem alta incidència en HSH.

Informació addicional sobre la incidència de la gonorrea als EEUU està disponible en línia a: www.cdc.gov/std.

La gonorrea té una relació epidemiològica important amb el VIH. L’adquisició de la infecció gonocòccica implica comportaments sexuals de risc.  D’altra banda, la presència de la infecció gonocòccica sembla facilitar la transmissió i adquisició del VIH. Les mesures protectores front el gonococ (presservatiu, tractament de la uretritis gonocòcica) ho són també pel VIH.

Epidemiologia de la resistència als antimicrobians – Amb el temps, N. gonorrhoeae ha desenvolupat (amb major o  menor mesura) mecanismes de resistència a pràcticament tots antimicrobians utilitzats en clínica per al tractament, incloent penicil·lines, tetraciclines, macròlids i fluoroquinolones, amb documentada resistència creuada, reduint progressivament les opcions terapèutiques disponibles. Una tendència especialment alarmant darrerament és la progressiva disminució de la susceptibilitat a les cefalosporines,m els antibiòtics d’elecció actuals.

PATOGÈNIA


N. gonorrhoeae és un patogen estrictament humà sense cap reservori animal o ambiental conegut. Té afinitat per les mucoses, especialment aquelles amb epiteli columnar, i per això afecta predominantment uretra, endocèrvix, recte, faringe i conjuntiva.

Encara que generalment queda localitzat en el lloc d’infecció inicial, el gonococ pot ascendir pel tracte genital superiror i provocar malaltia inflamatòria pelviana, orqui-epididimitis o disseminació i bacterièmia. En la seva patogènia intervenen diversos factors: una àmplia gamma de factors de virulència que li permeten penetrar i adaptar-se a les vies genitals masculines i femenines, una elevada variabilitat antigènica que facilita la variació clonal i la capacitat per vèncer el sistema immune i adoptar mecanismes de resistència als antibiòtics.

La infecció per N. gonorrhoeae inclou quatre etapes específiques:

● L’adhesió a la superfície de les cèl·lules de la mucosa.

● Penetració local o invasió.

● Proliferació local.

● Resposta inflamatòria local i disseminació.

Unió a cèl·lules epitelials

La unió inicial dels gonococs a la superfície de les cèl·lules epitelials columnars està mediada per pili, que són apèndixs de la membrana externa filamentosos compostos per múltiples subunitats, el més important dels quals és de Pilina o pila que forma la fibra pilus. Els pili són importants per a la infecció; els anticossos anti-Pilina poden bloquejar-ne la unió.

Les proteïnes Pilc (PilC1 i PilC2 ) i Opa (proteïnes relacionades opacitat o proteïna II) participen en els processos d’unió a cèl·lules epitelials i endocitosi. CD66 és el receptor de les cèl·lules epitelials que s’uneix a Opa. L’expressió de diferents membres de la família CD66 pot explicar la unió preferencial dels gonococs a cèl·lules particulars (cerviclas, endocervicals, tubáriques), ja que diversos variants d’Opa exhibeixen diferents especificitats d’unió per a diversos membres de la família CD66.

La invasió local 

La invasió local implica l’acció de múltiples adhesinas que interactuen amb una varietat de receptors. Com a exemple, Opa s’uneix als receptors de proteoglicans heparán sulfat en cèl·lules hoste. Després de la unió a cèl·lules de la mucosa, el gonococ s’internalitza dins la cèl·lula per endocitosi.

Els gonococs són capaços de replicar-se intracel·lular, dins de vacúols fagocítics tant de cel·lules inflamatòries com dins de les cèl·lules de l’epiteli columnar. poden créixer tant en ambients aeròbics com anaeròbics. Aquesta resposta d’adaptació li permet funcionar com un paràsit intracel·lular ens cèl·lules endotelials i sobreviure i replicar també dins fagolisosomas leucòcics.

Disseminació

El sèrum humà normal pot matar els gonococs circulants a través de l’activació del complement i la deposició del complex terminal del complement a la superfície cel·lular. No obstant això, en la gonocòcia disseminada els gèrmens  són típicament sèrum-resistents. La proteína patògena Por-A sembla ser crucial per al desenvolupament de resistència al sèrum, ja que la majoria de les soques invasives expressen Por-A. En comparació, Por-A pot ser menys important per a altres complicacions com l’epididimitis en els homes i la malaltia inflamatòria pèlvica en les dones.

Adaptació per evadir la immunitat de l’hoste 

S’han descrit diferents mecanismes a través del quals gonococ evadeix els sistema immune. Entre ells, fenòmens de variabilitat antigènica, emmascarament d’antígens, mimetisme molecular, secreció de proteases o proteïnes que capten i impedeixen la deposició eficaç d’anticossos fixadors del complement (pe. contra “Por”).

 

Quan les infeccions gonocòcciques no es diagnostiquen o no es tracten poden convertir-se en cròniques. D’altra banda, les reinfeccions són freqüents. A més, N. gonorrhoeae és expert en desenvolupar ràpidament resistència als antibiòtics, el que finalment pot conduir a infeccions intractables.

 

INFECCIÓ UROGENITAL EN DONES 


Els símptomes i signes físics de la infecció per N. gonorrhoeae reflecteixen la inflamació local de les superfícies mucoses (pe. del tracte genital) afectades.

Les manifestacions clíniques en homes i dones adults es mostren a la taula 1 .

Les infeccions genitals, en particular la infecció cervical, són les infeccions més comuns associats amb N. gonorrea i potden ascendir i involucrar els òrgans reproductius, causant malaltia inflamatòria pelviana i / o complicacions en l’esfera genèsica.

CERVICITIS

El coll uterí és el lloc més comú d’infecció mucosa per N. gonorrhoeae en dones (imatge). La majoria de les dones amb infecció gonocòccica cervical (fins a 70 % cent en algunes sèries) romanen asimptomàtiques (50-70 %). Per tant, el període d’incubació de la gonorrea està menys ben caracteritzat en les dones que en els homes. Quan els símptomes genitals apareixen, en la majoria de les dones ho fan dins dels 10 dies post-exposició. La infecció simptomàtica en general es manifesta com pruïja vaginal i / o una secreció mucopurulenta. Algunes dones refereixen sagnat intermenstrual o menorràgia. El dolor és atípic en absència d’infecció del tracte genital superior (dolor abdominal i disparèunia fan plantejar la sospita de MIP). En l’examen (colposcòpia), el coll de l’úter pot ser normal o mostrar un cèrvix hiperèmic i friable, i secreció mucopurulenta més o menys franca.

És important destacar que aquests símptomes i signes d’infecció cervical gonocòccica, quan estan presents, són indistingibles dels observats amb cervicitis aguda d’altres causes (consultar el capítol “cervicitis).

URETRITIS

N. gonorrhoeae es pot aïllar de la uretra fins a en un 90 % de les dones amb cervicitis gonocòccica, tot i que de vegades la infecció uretral pot ocorrer (amb poca freqüència) sense la participació concomitant del coll uterí. En analogia amb la cervicitis gonocòccica, la uretritis sol ser assimptomàtica.

Entre les adolescents sexualment actives, els símptomes urinaris sols, com disúria, urgència o freqüència, poden ser els símptomes de presentació. A més, entre les dones que s’han sotmès a una histerectomia, la uretra és la principal localització d’infecció gonocòccica genital.

El diagnòstic de laboratori d’uretritis es mostra a la taula 2 .

En analogia amb la cervicitis gonocòccica, la participació de la uretra sol ser asimptomàtica. El símptoma principal, quan està present, és disúria.

MALALTIA INFLAMATÒRIA PELVIANA

La malaltia inflamatòria pelviana (MIP) es produeix en aproximadament el 10 al 20 % de les dones amb gonorrea cervical.. Es considera que N. gonorrhoeae és el causant del 40% dels casos de MIP (consultar capítol “malaltia inflamatòria pelviana).

Donada l’alta incidència d’infecció gonocòccica asimptomàtica en les dones, la MIP pot ser el primer quadre clínic que presenta una dona amb infecció gonocòcia. Els símptomes de la MIP inclouen dolor pelvià / abdominal, sagnat vaginal anormal, i disparèunia. Sovint, aquests símptomes es produeixen amb l’inici de la menstruació. Les dones amb MIP per gonococ mostren pitjor estat general i febrils, enfront les dones amb MIPs no gonocòccica, tot i que el grau d’inflamació i lesió tubàrica poden ser similars. La inflamació causada per la MIP deixa cicatrius tubàriques importants i poden desenvoluopar-se en absència de símptomes clínics rellevants.

Els signes de MIP en l’examen inclouen dolor abdominal, sensibilitat uterina/anexial o dolor en mobilitzar el coll uterí, però aquests signes no distingeixen entre infecció gonocòccica i no gonocòccica. (consultar capítol “malaltia inflamatòria pelviana.)

PERIHEPATITIS (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) 

La perihepatitis és una inflamació de la càpsula de Glisson que envolta el fetge i pot estar associada amb MIP. És més pròpia de la infecció per Chlamydia trachomatis (per N. gonorrhoeae és poc freqüent). S’observa gairebé exclusivament en dones.

Els símptomes i signes inclouen dolor pleurític agut localitzat en l’hipocodri o flanc drets, que pot acompañar-se de nàusees, vòmits i febre. Les proves de funció hepàtica són amb freqüència normal o només lleugerament elevades. Tot i que es pot sospitar per exploracions d’imatge (TC), es veu clarament sota exploració quirírgica (p.e. laparoscòpia).

Altres patògens de transmissió no sexual també poden causar aquesta síndrome.

BARTHOLINITIS

L’afectació de les glàndules de Bartholin pot manifestar-se de forma simptomàtica en un 6% i de forma asimptomàtica en fins a un terç de les dones amb infecció gonocòccica genital. Els símptomes, quan estan presents, inclouen dolor i leucorrea, i els signes poden incloure edema dels llavis i l’agrandiment i tensió de la glàndula (imatge 2), de vegades amb un punt de ruptura espontani. Tot i que en la majoria de vegades no serà per gonococ, cal pensar-hi, i realitzar un cultiu o PCR per a gonococ quan procedim al drenatge d’un abscés de Bartholino, si hi ha sospita de ITS.

COMPLICACIONS DE L’EMBARAS

Les infeccions urogenital gonocòcciques s’han associat amb la corioamnionitis, ruptura prematura de membranes, part prematur, i avortaments espontanis en dones embarassades. El risc d’aquestes complicacions en l’àmbit de la infecció gonocòccica s’ha informat d’aproximadament dues a cinc vegades més gran que en els controls no infectats.

La transmissió de N. gonorrhoeae d’una mare infectada al seu nadó sense tractar pot ocórrer en 30 a 50 % dels casos. Els nadons nascuts de mares infectades poden tenir un menor pes mitjà en néixer, conjuntivitis neonatal (“oftàlmia nounat”), faringitis, artritis i gonococèmica.

INFECCIÓ UROGENITAL EN HOMES


Els símptomes i signes físics de la infecció per N. gonorrhoeae reflecteixen la inflamació local de les superfícies mucoses (pe. del tracte genital) afectades.

Les manifestacions clíniques en homes i dones adults es mostren a la taula 1 .

Les infeccions gonocòcciques urogenitals simptomàtics en els homes inclouen uretritis i epididimitis.

Les infeccions gonocòcciques urogenitals simptomàtiques en homes inclouen uretritis i epididimitis. La presentació més freqüent és la uretritis aguda amb secreció uretral (> 80%) i disúria (> 50%). La infecció uretral asimptomàtica és poc freqüent en homes. El signe més freqüent és la secreció uretral mucopurulenta que es pot acompanyar d’eritema del meat uretral.

URETRITIS

N. gonorrhoeae és una causa freqüent d’uretritis. La majoria dels homes infectats són simptomàtics. Tot i així, en algunes sèries fins en un 60 % dels homes la infecció pot ser asimptomàtica o presentar símptomes molt lleus. Dels homes simptomàtics, el període d’incubació de N. gonorrhoeae sol ser de 2 a 5 dies, encara que pot ser major (fins a dues setmanes).

La forma de presentació habitual és una secreció uretral mucopurulenta, generalment abundant, que pot acompanyar-se de disúria. La secreció purulenta o mucopurulenta és sovint abundant i s’observa espontàniament en el meat uretral (imatge 3). En alguns casos, la secreció pot ser més discreta i difícil de diferenciar d’uretritis per altres gèrmens.

Les complicacions rares de la uretritis gonocòccica poden incloure limfangitis i edema del penis, abscessos periuretrals i estenosi uretral postinflamatòria (aquesta última complicació és especialment rar en l’era dels antibiòtics).

La definició d’uretritis es basa en la presència de símptomes característics o troballes de laboratori (taula 2 ). Aquestes troballes inclouen ≥ 5 glòbuls blancs (GB) per camp d’immersió en oli d’alta potència en les secrecions uretrals o la presència d’esterasa de leucòcits i / o ≥ 10 leucòcits en l’examen microscòpic de la primera fracció d’orina.

EPIDIDIMITIS

L’epididimitis unilateral aguda pot ser causada per gonococ, tot i que és més freqüentment que sigui deguda a infecció per C. trachomatis o per implicació concomitant d’ambdós gèrmens.

INFECCIONS EXTRAGENITALS


N. gonorrhoeae pot infectar el recte i la faringe, encara que les infeccions en aquests llocs solen ser asimptomàtics. En rares ocasions, pot ocórrer propagació bacterièmica des de la mucosa i la consegüent infecció disseminada. A més, N. gonorrhoeae pot causar una conjuntivitis agressiva en adults i adolescents, que pot transmetre’s a través de contacte no sexual.

PROCTITIS

Les infeccions gonocòcciques anorrectals s’associen principalment a sexe anal receptiu, tot i que també podrien produir-se per contigüitat des de la mucosa genital. En els homes, ocorren típicament en homes que tenen sexe amb homes (HSH). Són rares en els homes heterosexuals i en les dones. La gonorrea anorectal pot ser l’única localització de la infecció en fins al 40 % dels HSH. Aquestes observacions són particularment preocupants perquè la proctitis gonocòccica en HSH està associada amb un augment d’aproximadament tres vegades en el risc d’adquisició de la infecció pel VIH.

Tant en homes com en dones, la majoria dels casos d’infecció gonocòccica anorectal són asimptomàtics. La clínica, quan està present, inclou tenesme rectal, dolor anorectal, plenitud, restrenyiment, sangnat anorectal i secreció mucopurulenta, i és indistingible de proctitis per altres causes.

FARINGITIS

La infecció gonocòccica de la faringe en general s’adquireix per contacte sexual oral; s’adquireix de manera més eficient per la fel·lació que per cunnilingus. La prevalença de gonorrea faríngia s’ha estimat de 2 a 10 %  de les dones i homes que acudeixen a les clíniques de MTS.

La majoria dels casos són assimptomàtics, encara que pot presentar-se amb odinofàgia, exsudats faringis i/o limfadenitis cervical.

Encara que les concentracions bacterianes a la faringe són generalment més baixos que en el recte i els genitals, es creu que la faringe per ser un reservori important, contribuïnt a l’expasió de gèrmens resistents.

INFECCIO GONOCCOCICA DISSEMINADA

La propagació bacterièmica de N. gonorrhoeae des del lloc inicial de la infecció es creu que ocorre en 0,5 a 3 % dels pacients infectats. Factors de l’hoste i factors patogènics microbians poden ser responsables de la difusió. La majoria de les soques de gonorrea que difonen no causen uretritis, però la infecció mucosa en general precedeix a la disseminada.

La disseminació sovint condueix a una de les dues síndromes clíniques:

  • artritis purulenta
  • tríada de tenosinovitis, dermatitis i poliartràlgies.

No obstant això, la separació entre aquestes dues entitats no sempre és clara i poden aparèixer quadres clínics amb símptomes superposats.

Altres manifestacions, com ara endocarditis, meningitis i osteomielitis, són rares en pacients immunocompetents, però potencialment greus.

CONJUNTIVITIS

La conjuntivitis gonocòccica afecta els nadons nascuts de mares no tractades. . A més, a adults i adolescents poden aparèixer casos esporàdics per autoinoculació des d’una zona anogenital (imatge 4). També s’han descrit brots de conjuntivitis gonocòcciques. En aquests contextos de brot, s’ha informat de la transmissió a través del contacte de persona a persona no sexual, fomites, o vectors (mosques).

La clínica abasta un ventall de presentacions ampla, des d’infeccions pauci simptomàtic lleus a infeccions agressives amb per injecció conjuntival, secreció purulenta, i edema periorbital, que, si no es tracta, pot progressar a úlcera corneal, perforació, i ceguesa.

DIAGNÒSTIC


DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

Altres patògens de transmissió sexual, incloent C. trachomatis, Trichomonas vaginalis i Mycoplasma genitalium, així com el virus de l’herpes simple (VHS) i la sífilis pot causar infeccions similars a N. gonorrhoeae. Patògens que no es transmeten sexualment i fins i tot processos no infecciosos poden també causar símptomes urogenitals, faringis i rectals similars a N. gonorrhoeae.

El diagnòstic diferencial de les infeccions gonocòcciques depèn de la síndrome clínica particular a considerar: cervixitis, malaltia inflamatòria pelviana, uretritis, orquitis/epididimitis, conjuntivitis, faringitis, proctitis o les de les manifestacions disseminades.

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA 

Les síndromes clíniques associades amb N. gonorrhoeae es sospiten normalment per la història i l’examen físic, però es requereix un diagnòstic microbiològic a causa de la falta de sensibilitat i especificitat del diagnòstic clínic. En general, les proves o tests d’amplificació d’àcids nucleics (TANN), p.e. PCR, són d’elecció per al diagnòstic microbiològic de la infecció per N. gonorrhoeae, tot i que el cultiu segueix sent una eina de diagnòstic important quan se sospita resistència als antibiòtics, doncs és l’única manera de testar la sensibilitat a antibiòtics.

Si els mètodes TAAN no estan disponibles, la microscopia (per als homes), el cultiu, la detecció d’antigens, i els mètodes de sondes genètiques es poden utilitzar amb hisops endocervicals o uretrals per diagnosticar la gonorrea urogenital. Quan no hi ha proves diagnòstiques específiques disponibles, el diagnòstic de la gonorrea segueix sent presumptiu quan els símptomes i signes de les síndromes clínics associades amb gonorrea estan presents en pacients joves o sexualment actius.

A continuació es descriu el maneig específic en funció de l’escenari clínic.

Avaluació inicial 

L’ús de proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae en l’avaluació inicial depèn de la presentació clínica, tipus de població cosiderada (p.e. HSH), troballes de l’exploració i de la disponibilitat de proves, però en general disposem de tests d’amplificació d’àcids nucleics (TAAN) (imatge )i mostres per a cultiu, que han de ser específics, com el de Thayer-Martin imatge ). En molts casos, el tractament de la infecció urogenital per N. gonorrhoeae és empíric i s’inicia abans dels resultats de les proves diagnòstiques microbiològiques. No obstant això, el diagnòstic microbiològic precís és important per varis motius: determinació de la necessitat de repetir la prova posteriorment en alguns casos (prova de curació), gestió de parelles/contactes, determinació de resistències i per raons de salut pública.

En general, quan es realitza una prova de diagnòstic per N. gonorrhoeae, també s’han de fer proves per les co-infeccions, específicament C. trachomatis i VIH.

Homes amb símptomes urogenitals 

Qualsevol home sexualment actiu que presenta signes i símptomes d’uretritis o epididimitis, o altres símptomes urogenitals compatibles amb gonorrea s’ha de sotmetre a proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae. La prova diagnòstica d’elecció és NAAT de l’orina de primera micció. La mostra d’orina de primera micció (aproximadament de 20 a 30 ml del raig urinari inicial) s’ha de recollir sense pre-neteja de les àrees genitals. En sospita d’uretritis, també es pot recollir la mostra directament de la uretra.

Si s’ha recollit una mostra de la uretra per avaluar microscòpicament una uretritis en l’home simptomàtic, la presència de leucòcits polimorfonuclears amb diplococs intracel·lulars gramnegatius en la tinció de Gram (imatge ) és suficient per establir el diagnòstic de N. gonorrea. En aquests casos, no caldria fer TANN per N. gonorrhoeae. Altrament, es poden utilitzar el culitu, la detecció de l’antigen i mètodes de sondes genètiques amb hisops uretrals. El cultiu és sempre recomanable per l’estudi de resistències.

A més, a causa de la important prevalença d’infeccions extragenitals en HSH i la freqüència d’infeccions asimptomàtiques, els homes amb antecedents de sexe anal sense protecció o sexe oral que no estan en una relació duradora, mútuament monògama, han de ser examinats per la gonorrea oral i rectal fins i tot en absència de símptomes en aquests llocs. Les proves es poden realitzar amb TANN (PCR) (imatge ) de mostres recollides a faringe i hisops rectals.

Dones amb símptomes urogenitals 

Qualsevol dona sexualment activa que presenti signes i símptomes de cervicitis o malaltia inflamatòria pelviana, o altres símptomes urogenitals concordants amb gonorrea s’ha de sotmetre a proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae. Una mostra endocervical o fins i tot una mostra vaginal recollida per auto-toma per a TANN son vàlides. Per al cultiu es prefereix toma feta per un professional mitjant hisop endocervical, a través d’examen amb espècul. L’orina o la citologia de mitjà líquid (citología líquida) també són mostres acceptables per TANN.

Porves de detecció d’antigen (menys sensibles) permeten un diagnòstic ràpid, in situ. També hi han PCR de temps real múltiples que poden fer el diagnpostic en poc temps, però no sempre estan disponibles.

Els pacients amb símptomes extragenitals 

les persones sexualment actives amb símptomes i signes de proctitis, fins i tot en absència d’exposició sexual anal referida, han de ser sotmeses a proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae. Als pacients que es presenten amb símptomes de faringitis o una història de sexe oral sense protecció s’ha de realitzar NAAT per a N. gonorrhoeae. NAAT d’un hisop rectal o faringi, que pot ser recollit pel pacient, és la prova de diagnòstic preferit per aquests llocs. Cal destacar que els falsos positius poden ocórrer rarament a causa d’espècies de Neisseria no gonocòccica, de manera que un resultat positiu ha de ser interpretat amb compte si la probabilitat pre-test de gonorrea es baix.

Si NAAT no estan disponible o no están validats per a mostres extragenitals al laboratori clínic, el cultiu també es pot utilitzar amb els frotis faringis i rectals.

Per a pacients en què se sospita que tenen conjuntivitis gonocòccica basada en l’exploració o els símptomes, el diagnòstic microbiològic es realitza per tinció de Gram i cultiu de la secreció conjuntival.

Els pacients asimptomàtics 

Com que un gran nombre d’infeccions gonocòcciques són asimptomàtiques, la detecció de rutina amb NAAT s’ha d’oferir als pacients sexualment actius amb alt risc d’infecció i complicacions de la gonorrea:

  • Els homes i les dones infectades pel VIH
  • Les persones amb parelles sexuals noves o molts parelles
  • Els homes que tenen sexe amb homes (HSH)
  • Les persones sexualment actives que viuen en àrees d’alta prevalença per N. gonorrhoeae
  • Les persones amb antecedents d’altres infeccions de transmissió sexual.
  • Treballadors/es sexuals.

Les proves de diagnòstic per la gonorrea urogenital en pacients asimptomàtics són en general les mateixes que per als pacients simptomàtics (és a dir, NAAT de l’orina de primera micció per a homes i mostra vaginal per a les dones). La tinció de Gram de mostra uretral es pot utilitzar també per als homes, encara que és menys sensible en absència de símptomes.

Pot estar justificar NAAT de rutina de mostres d’orofaringe i recte en HSH. Les  mostres poden ser auto-recollides.

L’exposició recent 

Els pacients que presenten signes/símptomes abans de dues setmanes d’una potencial o coneguda exposició a la gonorrea, han de ser tractats empíricament sempre. Les proves de diagnòstic no s’han d’utilitzar per basar la decisió de tractar. No obstant això, establir finalment un diagnòstic microbiològic és important per altres raons. També s’han aplicar proves per cribratge d’altres ITS.

Símptomes persistents i recurrents 

El fracàs del tractament primari és possible en pacients amb infecció gonocòccica confirmada que tenen símptomes persistents després de la teràpia apropiada amb bona adherència i la manca d’una nova exposició. En aquests pacients, s’ha de sospitar gonorrea resistent als antibiòtics i testar mitjançant cultius la sensibilitat als antimicrobians. Es requereix cultiu endocervical, uretral, faringe, o hisops rectals, amb un maneig específic (transport, temps per a l’extensió, cultiu d’agar-sang/Thayer-Martin).

La recurrència dels símptomes després de la resolució inicial obliga a reavaluar gonorrea i altres infeccions de transmissió sexual que causen uretritis o cervicitis, incloent la clamídia, vaginosi bacteriana i altres patògens. Cultius i TAAN son les proves d’elecció. Insistir en l’avaluació i tractament de contactes.

TÈCNIQUES DE DIAGNÒSTIC DE LABORATORI

N. gonorrhoeae es pot identificar per diferents mètodes. La sensibilitat i especificitat d’aquestes tècniques són variables, depenen de la tècnica emprada i de la localització de la mostra. En general, les proves d’amplificació d’àcid nucleic (NAAT) són les més precises i per tant les preferides, tant per la infecció genital com extragenital, tot i que ocasionalment poden detectar Neiseries no gonocòcciques en les localitzacions extrgenitals. Un avantatge addicional és que les mostres podes se recol·lectades pel propi pacient (tampó vaginal en dones i en l’orina en els homes; també en recte o faringe). Proves de diagnòstic addicionals inclouen cultiu, microscopia (Gram), i altres proves basades en àcids nucleics (per exemple, sonda de hibridació) o en detecció d’antígens.

Triar la prova i la mostra adequada depèn de la situació clínica específica.

Amplificació d’àcids nucleics 

Per a les proves de detecció d’àcids nucleics cal utilitzar escovillons de niló (nylon) o similar, sense mitjà de transport. Poden aplicar-se en mostres de diversa procedència.

i mostren una alta sensibilitat i especificitat, pel que són les tècniques d’elecció en homes i dones, tant simptomàtics com asimptomàtics. El principal inconvenient, però, és que no permeten conèixer la sensibilitat a antibiòtics del germen, per la qual cosa se segueix precisant realitzar el cultiu.

L’ús de les NAAT es recomana com el mètode òptim per al diagnòstic d’infeccions genitals i extragenitals causades per N. gonorrhoeae (i C. trachomatis, una co-patogen freqüent) en homes i dones, amb o sense símptomes. En comparació amb el cultiu, les NAAT disponibles comercialment ofereixen resultats ràpids (en qüestió d’hores) i major sensibilitat. De tota manera, hi poden haver reaccions creuades, sobretot en mostres rectals i faríngies, en detectar altres neisèries no gonocòcciques. Addicionalment, podem usar NAAT en els hisops d’auto-preses vaginals o mostres d’orina, la qual cosa representa una aventatge en comparació amb  el cultiu, que requereixen d’especuloscòpia en dones o un hisop uretral en homes. El principal inconvenient de la metodologia TAAN és que no permeten conèixer la sensibilitat a antibiòtics del germen, per la qual cosa se segueix precisant realitzar el cultiu.

Metodologia – La metodologia TAAN consisteix en l’amplificació de l’ADN de N. gonorrhoeae o seqüències d’ARN utilitzant diverses tècniques, com ara la reacció en cadena de la polimerasa (PCR), encara que no n’és l’única. Hi ha diferents PCR que detecten diferents gens: gen de la ADN citosina-metiltransferasa, pseudogen pora, gen Gyra, o bé el gen opa. Hi ha desenvoluapades PCR a temps real (RT-PCR) que permenten el diagnòstic en pocs minuts. Teòricament, pot detectar tan poc com un sol organisme per mostra (la sensibilitat entre les diferents proves NAAT pot variar), mentre que el llindar de detecció d’altres mètodes és d’aproximadament 1.000 organismes.

Rendiment en mostres urogenitals – NAAT es pot realitzar en una àmplia varietat de mostres urogenitals incloent endocervical (incloent preparacions per a la detecció de càncer de coll uterí, com la citologia líquida) i mostres vaginals, les mostres d’orina (d’homes i dones), i mostres uretrals (de només homes). Les mostres preferides són una mostra d’orina de primera micció per als homes i un hisop vaginal per a les dones. Un hisop endocervical és apropiat si el pacient està en posició ginecològica per un examen amb espècul per altres raons.

Les TAAN a mostres vaginals funcionen tan bé com en frotis cervicals. La raó principal per utilitzar mostres vaginals és que poden ser obtinguts per la pròpia pacient, a través d’auto-col·lecció no invasiva. La sensibilitat de la prova en l’orina en les dones sembla ser lleugerament menor en comparació amb les mostres vaginals. En contrast, en els homes la sensibilitat i l’especificitat de NAAT en orina o en mostres uretrals són similars.

Rendiment en mostres extragenitals – TAAN té una sensibilitat superior al cultiu per a la detecció de N. gonorrhoeae en llocs extragenitals, com ara l’orofaringe i el recte. Igual que amb l’orina i frotis vaginals, s’ha demostrat que hisops rectals i faríngies recollits per pacients són comparables a hisops recollits pel clínic.

La principal preocupació ha estat la seva especificitat en la detecció de gonorrea donada la presència d’espècies de Neisseria no patògena en llocs extragenitals. . En consequència, tots els laboratoris que ofereixen proves NAAT de mostres extragenitals han d’establir les especificacions de les proves en mostres no genitals.

Examen microscòpic: tinció de Gram

El paper principal de la microscopia rau en el diagnòstic d’uretritis en l’home simptomàtic.

La presa de mostra es fa amb un escovilló, que s’extén per damunt d’un portaobjectes i es deixa assecar abans de tenyir. És una prova molt sensible en el cas de frotis uretrals (i en menor mesura conjuntivals) on es poden observar diplococs Gram negatius, en parelles en forma de gra de cafè, freqüentment intracel·lulars, amb una sensibilitat > 90% (imatge 3 ). Donada la seva alta sensibilitat i especificitat, la troballa de leucòcits polimorfonuclears amb diplococs Gram negatius intracel·lulars es considera diagnòstica d’infecció per N. gonorrhoeae en homes simptomàtics. En canvi, si la tinció de Gram és negativa en un home simptomàtic, han de realitzar-altres tècniques diagnòstiques.

La tinció de Gram uretral té baixa sensibilitat a les dones en comparació amb els homes, a causa de la possible presència d’altres diplococs gramnegatius no patògens en secrecions cervicals. Per tant, altres mètodes de diagnòstic són generalment preferits en les dones.

La tinció de Gram no es pot utilitzar de manera fiable per a les infeccions extragenitals donat que altres diplococs Gram-negatiu no patègens pot estar presents; per tant, no es recomana una tinció de Gram de mostres faríngees o rectals. Quan s’utilitza la tinció de Gram per al diagnòstic d’infeccions conjuntivals, també s’ha d’obtenir la confirmació amb el cultiu.

Cultiu

El principal avantatge del cultiu és avaluar la susceptibilitat als antibiòtics, la qual cosa és de particular importància quan se sospita una infecció resistent als antibiòtics.

Les mostres d’elecció per a cultiu són: frotis uretral (en cas de uretritis), frotis endocervical (en cas de cervicitis), frotis rectal (en cas de proctitis) i frotis faringi o conjuntival (en cas de faringitis o conjuntivitis). També es pot detectar en mostres de pus de trompes-ovaris o fons de sac de Douglas (en cas de MIP) i de Bartholinitis.

  • Les mostres uretrals s’obtenen en inserir la punta d’hisops de 2 a 3 centímetres al meat uretral, amb rotació de 360 graus dues o tres vegades.
  • Les mostres cervicals es recullen mitjançant la inserció de la punta d’un hisop de 1 a 2 centímetres en l’orifici cervical i rotació de 360 graus dues a tres vegades.
  • Les mostres rectals es poden obtenir mitjançant la inserció de tampó de 3 a 4 cm a l’ampolla rectal.
  • Les mostres faríngies s’obtenen de la faringe posterior amb un hisop.

Per a la presa de mostra per a cultiu s’utilitza un escovilló (hisops de material sintètic; els palets de fusta i puntes de cotó poden ser tòxics per N. gonorrhoeae),  amb mitjà de transport d’Amies.Per l’aïllament de N. gonorrhoeae s’utilitza l’agar xocolata i l’agar selectiu de Thayer-Martin, que conté diversos factors de creixement i antibiòtics (vancomicina + colistina + nistatina, o trimetoprim i amfotericina B). Les mostres s’han d’inocular abans de 6 hores, ja que el gonococ pot perdre viabilitat. Les plaques han de covar-se a 36ºC en un 5% de CO2 durant 3 dies (imatge ). Si la mostra també s’està utilitzant per a la prova de clamídia, les puntes d’alginat de calci també s’han d’evitar.

Poden sorgir problemes amb els cultius a causa de la naturalesa exigent de l’organisme. La mostra ha de ser inoculada immediatament en el medi apropiat i transportada ràpidament al laboratori de microbiologia. L’organisme ha de ser incubat a 35º a 37ºC en un entorn enriquit amb CO2.

El antibiograma ha d’incloure un estudi de sensibilitat a penicil·lina (una 10% de les soques són productores de beta-lactamasa), ciprofloxacina (fins a un 60% de resistències), ceftriaxona i cefixima (fins a un 10% de ceps presenten resistència), azitromicina i tetraciclina, entre d’altres.

Altres proves

Altres proves s’utilitzen amb menys freqüència, generalment quan les TAAN (PCR) o els cultius no estan disponibles.

S’han utilitzat diferents mètodes alternatius per el diagnòstic.

Les proves ràpides. Amb la intenció de ser utilitzats “in situ” al lloc d’atenció clínic, disposem de les “proves ràpides” Algunes no han reeixit per ser massa cares, com ara proves basades enTAAN in situ, o per ser menys sensibles, com la prova d’orina esterasa de leucòcits. La tinció de Gram és barata, universalment disponible, i té una bona sensibilitat i especificitat quan s’utilitza en els homes simptomàtics. Les proves de immunocromatografia són immunoassaigs que funcionen a través de flux de l’acció capil·lar al llarg d’una membrana de nitrocel·lulosa que permet una interacció entre l’antigen i una partícula colorimètrica.

Proves hibridació d’àcids nucleics (sonda d’àcid nucleic). Les proves d’hibridació d’àcids nucleics utilitzen sondes d’ADN marcades amb un marcador quimioluminiscent per identificar una seqüència d’àcid nucleic específica de l’organisme. Com que no impliquen l’amplificació de dianes genètiques, els mètodes de sondes genètiques disponibles requereixen proves invasives utilitzant un hisop directa de l’endocèrvix o la uretra. El principal avantatge d’aquestes proves és el seu baix cost. No obstant això, per la seva sensibilitat, que és considerablement menor que TAAN i perquè aquéstes són ara més competitives en costos, aquestes proves no s’utilitzen amb tanta freqüència com en el passat.

Detecció d’antígens. Un immunoassaig enzimàtic (EIA) va ser desenvolupat per detectar antígens gonocòccics de hisops d’orina o mostres cervicals, però no s’utilitza àmpliament a causa de la menor sensibilitat i especificitat.

AVALUACIÓ PER COINFECCIÓ 

És important tenir en compte que N. gonorrhoeae no només provoca síndromes clíniques similars a C. trachomatis sinó també coexisteix en una proporció significativa de pacients amb infecció per clamídia. Per tant, qualsevol prova per N. gonorrhoeae també ha d’incloure una prova ràpida per C. trachomatis.

Disposem actualment de TAAN (PCR múltiples) que testen simultàniament per a diversos gèrmens (p.e. gonococ, clamídia y micoplasma)

A més, la presència de factors de risc per a la gonorrea en adults i adolescents també significa un risc potencial d’altres patògens de transmissió sexual, com el VIH i la sífilis. S’ha de promoure le cribratge per a altres ITS en pacients amb infecció gonocòccica.

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


● N. Gonorrhoeae, un coc gram-negatiu, causa infeccions urogenital de transmissió sexual i extragenitals entre homes i dones a tot el món.

● La majoria de les infeccions gonocòcciques genitals a les dones són asimptomàtiques. El coll uterí és la zona de la mucosa afectada amb major freqüència en dones infectades. Quan la infecció cervical és simptomàtica, por presentar les troballes típiques de la cervicitis, incloent pruïja vaginal i un flux cervical mucopurulent (foto 1). Algunes dones també poden tenir participació simptomàtica de la uretra (disúria) o de les glàndules de Bartholin (dolor perilabial). La malaltia inflamatòria pelviana és una complicació de la infecció gonocòccica urogenital no tractada i pot conduir a la infertilitat.

● Encara que les infeccions gonocòcciques genitals són més propenses a ser simptomàtiques en homes que en dones, moltes infeccions en els homes són asimptomàtiques. Quan és simptomàtica, la uretritis gonocòccica sovint es manifesta amb disúria i abundant secreció purulenta (foto 3), encara que també s’han descrit troballes més subtils. Epididimitis unilateral aguda, amb dolor i inflamació testicular, pot ser una complicació de la infecció gonocòccica genital.

● Les localitzacions extragenitals de la infecció inclouen el recte i la faringe. La majoria d’aquestes infeccions són asimptomàtiques, encara que rarament es poden presentar com a proctitis, amb dolor anorectal amb la defecació i secreció, o faringitis, amb mal de coll i exsudat faringi.

● La propagació bacterièmica de N. gonorrhoeae des del lloc inicial de la infecció es produeix en una petita minoria de pacients. La infecció disseminada sovint es manifesta com artritis purulenta o una tríada de tenosinovitis, dermatitis i poliartràlgia.

● Les síndromes clíniques causades per N. gonorrhoeae no es poden distingir de manera fiable de les causades per altres patògens sobre la base dels signes i símptomes. Altres patògens de transmissió sexual, incloent Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis i Mycoplasma genitalium, així com el virus de l’herpes simple (VHS) i la sífilis, poden causar símptomes similars.

● Les proves d’amplificació d’àcids nucleics (NAAT) són les preferides per al diagnòstic microbiològic de N. gonorrhoeae, per la seva precisió superior i poder aplicar-les a diversos tipus de mostres. Per a les infeccions urogenitals, les mostres vaginals en dones (auto-recollides o clínic-recollides) i l’orina de primera micció en els homes són preferides per aplicar  NAAT. Per a les infeccions extragenitals, NAAT en els frotis faringis i rectals, és també la prova preferida.

● En els homes simptomàtics que han estat a la presa d’un hisop uretral per a l’avaluació microscòpica de la uretritis, la presència de leucòcits polimorfonuclears amb diplococs gramnegatius intracel·lulars en la tinció de Gram de la mostra (foto 5) és suficient per establir el diagnòstic de N. gonorrea.

● El cultiu segueix sent important per la seva capacitat d’avaluar la susceptibilitat als antibiòtics de l’aïllat quan se sospita resistència. Els pacients amb infecció gonocòccica confirmada que tenen símptomes persistents després de la teràpia apropiada amb bona adherència i la manca de re-exposició han de ser testats per N. gonorrhoeae resistent als antibiòtics amb el cultiu i les proves de sensibilitat. El cultiu de mostres endocervical, uretral, faringe o rectals requereix d’hisops amb un maneig específic.

● N. gonorrhoeae no només provoca síndromes clíniques similars als de C. trachomatis, sinó també coexisteix en una proporció significativa de pacients amb infecció per clamídia. Per tant, qualsevol prova per N. gonorrhoeae també ha d’incloure una prova ràpida per C. trachomatis.

TRACTAMENT


INTRODUCCIO

Les infeccions gonocòcciques incloent uretritis, cervicitis, epididimitis i proctitis, són una causa important de morbiditat entre els homes i dones sexualment actius. El tractament d’aquestes ITS ha evolucionat al llarg dels anys, degut principalment a l’aparició de resistència als antibiòtics.

Les infeccions urogenital, anogenital, la faringe i oculars que no tenen relació amb la propagació bacterièmica o ascendent del patogen a altres òrgans es consideren infeccions no complicades. El tractament de la malaltia inflamatòria pelviana s’aobrda el el capítol corresponent (consultar capítol MIP)

Principis terapèutics desitjables per a un règim terapèutic per a la infecció gonocòccica:

  • Ser altament eficaç en tots els llocs anatòmics d’infecció.
  • Ser ben tolerat (particularment en pacients amb infeccions recurrents).
  • Oferir la viabilitat de la teràpia de dosi única al punt clínic d’atenció, ”in situ”.

Els règims terapèutics han de tenir taxes d’eficàcia de més del 95 % perquè el fracàs del tractament té significatives implicacions per a la salut pública relacionades amb la transmissió de la infecció. Es dóna prioritat als tractaments amb dosi única que puguinadministrar-se en el lloc d’atenció mèdica, amb observació directe per garantir el compliment terapèutic.

A causa del desenvolupament progressiu de la farmacoresistència a diverses classes d’antibiòtics, en l’actualitat, només un medicament, ceftriaxona, compleix amb aquests estrictes objectius d’eficàcia del tractament amb la teràpia de dosi única, pocs efectes adversos i taxa relativament baixa de resistència al medicament. No obstant això, la disminució de la susceptibilitat a aquest agent en els darrers anys i la freqüent coinfecció clamidiàsica ha portat a les recomanacions per a l’ús d’una teràpia de combinació, incorporant azitromicina en dosi única oral o doxiciclina oral. No obstant això, la preocupació pel progressiu augment de resistències a azitromicina observat en altres gèrmens, principalment Mycoplasma genitalium, així com l’absència d’assaigs clínics que avalin la utilitat del tractament combinat fa que s’estigui replantejant el tractament dual. Alguns experts recomanen realitzar tractament únic amb ceftriaxona.

Chlamydia com un copathogen – La selecció d’antibiòtics per al tractament de la gonorrea ha d’incloure també la possibilitat de copathogens, com ara Chlamydia trachomatis, que sovint és asimptomàtica en les dones. Alguns estudis epidemiològics han mostrat una taxa de coinfecció fins al 46 % entre els homes i les dones amb gonorrea.

RESISTÈNCIA ALS ANTIBIÒTICS

N. gonorrhoeae ha estat capaç de desenvolupar resistències a tots els antibiòtics utilitzats per al seu tractament, provocant la reducció progressiva les opcions terapèutiques disponibles i convertint aquest fet en un problema prioritari de salut pública

Programes d’epidemiovigilància a tot el món han demostrat un augment de la resistència a tot el món a múltiples classes d’antibiòtics, incloent penicil·lines, tetraciclines, macròlids i fluoroquinolones, amb documentada resistència creuada. Molts d’aquests AB eren considerats prèviament com a altament eficaços front el gonoc. Una tendència especialment alarmant en la resistència a fàrmacs de N. gonorrhoeae ha estat la progressiva disminució de la susceptibilitat a les cefalosporines. De fet, actualment ja no es recomana l’ús de cefixima com a tractament d’elecció de les infeccions no complicades per gonococ. L’amenaça emergent de la gonorrea resistent als antimicrobians és més evident entre els homes que tenen sexe amb homes (HSH) que entre els homes que tenen relacions sexuals exclusivament amb dones. En el context d’aquestes tendències, s’ha renovat l’interès en altres classes d’antibiòtics, com ara els aminoglucòsids, que han estat utilitzats per N. gonorrhoeae en algunes regions sense evidència d’augment de la resistència.

Entre els AB considerats prèviament com a altament eficaços i en els quals s’ha observat resistència nouvinguda trobem:

  • Cefalosporines. Cefixima oral i ceftriaxona parenteral (im). A la llum de les tendències MIC nacionals de EEUU i fracassos de tractament internacionals, els CDC recomanen que la cefixima no ha de ser un agent preferit per al tractament de la gonorrea
  • Macròlids – azitromicina.
  • Tetraciclina – resistència a la tetraciclina s’ha informat en l’interval de 10 a 20 % dels aïllaments gonocòccica als Estats Units i Europa . Es presumeix resistència creuada a la doxiciclina.
  • Aminoglicòsids. L’espectinomicina és un fàrmacs en desús. Tot i que els punts de tall de susceptibilitat per a la gentamicina no s’han definit per N. gonorrhoeae, sembla que la resitència és baixa.
  • Fluoroquinolones. La prevalença de N. gonorrhoeae resistent a quinolones (NGRQ) varia de 10 a gairebé el 100 % dels aïllats reportats a tot el món, i aquests medicaments ja no es recomanen per al tractament de la gonorrea .

Cada vegada es coneixen millor els mecanismes biològics d’adquisició de resistència del gonococ, el que permetrà en el futur dissenyar noves drogues.

Actualment, les estratègies per lluitar contra les resistències són:

  • Noves combinacions de antibiòtics ja existents.
  • Desenvolupament de nous antibiòtics.
  • Desenvolupament de teràpies alternatives que poden ralentitzar l’aparició de resistències.

Lataula 9 concreta algunes de les noves estratègies proposades front les resistències.

APROXIMACIÓ AL TRACTAMENT DE LA INFECCIO UROGENITAL

Les alarmants taxes de resistència als antibiòtics a N. gonorrhoeae reportades a tot el món ha fet que el tractament de les infeccions gonocòcciques no complicades sigui més complex, amb menys opcions per triar, que en el passat. Les cefalosporines de tercera generació s’havien considerat la monoteràpia de primera línia. D’aquéstes, la ceftriaxona es veu afavorida perquè la resistència a fàrmacs s’ha documentat amb menys freqüència que altres cefalosporines, com la cefixima. No obstant això, a mesura que més ceps amb susceptibilitat reduïda a cefixima i ceftriaxona estan sent reportats, la capacitat de tractar amb eficàcia N. gonorrhoeae es veu amenaçada.

Com a resultat, diverses estratègies per millorar la gestió de la gonorrea en la configuració d’augmentar la resistència a cefalosporines han estat variablement recomanades per organitzacions com els Centres per al Control i Prevenció de Malalties (CDC) i l’Associació Britànica per a la Salut Sexual i VIH (BASHH). Aquestes inclouen l’augment de la dosi administrada de ceftriaxona, així com l’ús d’un agent addicional.

Pauta preferida per a la infecció urogenital 

Per a les infeccions gonocòcciques no complicades urogenitals (taula 3 ), s’ha proposat utilitzar ceftriaxona im en monodos i un segon agent, a les següents dosis:

Infecció gonocòcica urogenital no complicada
  • Ceftriaxona 500 mg intramuscular en una dosi única per al tractament de la infecció gonocòccica.
  • MES
  • Azitromicina (1 gr en una dosi oral única) per a la possible activitat addicional contra N. gonorrhoeae i per al tractament de la potencial coinfecció per clamídia.
  • Si es descarta coinfecció per clamídia, alguns grups prefereixen ceftriaxona única, ateses les resistències creixents a azitromicina i a la manca d’evidència clara d’activitat sinèrgica dels dos fàrmacs; hi ha qui proposa augmentar la dosi de ceftriaxona a 1 gr enlloc de 500 mg.

La doxiciclina (100 mg per via oral dues vegades al dia durant set dies) és una opció alternativa per a un segon agent per administrar amb ceftriaxona. A causa de l’augment de la prevalença de la resistència a N. gonorrhoeae a la doxiciclina en comparació  amb azitromicina, ens reservem l’ús de doxiciclina per als pacients intolerants a azitromicina i per als casos d’epididimitis o proctitis, en els quals l’azitromicina no ha estat estudiada.

Per tal de garantir el compliment, estem a favor d’un tractament sota observació directa sempre que sigui possible.

L’avaluació de la resistència a les cefalosporines en pacients amb símptomes persistents o recurrents és essencial per controlar la propagació de la resistència als medicaments. Per tant, tots els pacients han d’entendre la importància d’una avaluació addicional si els símptomes persisteixen.

Eficàcia de ceftriaxona – Ceftriaxona ha tingut històricament una alta eficàcia en el tractament de N. gonorrhoeae, tot i que moltes guies la recomanen en combinació amb azitromicinaa a rel d’algunes resistències. Tot i que la guia del CDC-2015 recomana 250 mg en dosi única, la majoria d’autors i guies (BASHH, IUSTI) recomanen 500 mg. Fins i tot, si s’adminsitra única (no associada a azitromicina), hi ha qui recomana augmentar la dosi a 1 gr im en dosi única.

Justificació de la teràpia dual – Com s’ha assenyalat, ceftriaxona cura aproximadament el 98-99 % de urogenitals i anorectals infeccions no complicades. No obstant això, a causa de les tendències de la resistència als antimicrobians i la manca de nous antimicrobians, els CDC i altres guies recomanen la teràpia de combinació amb azitromicina o doxiciclina, independentment de l’estat de la coinfecció per clamídia. Tot i així, no disposem de dades clíniques fefaents que suggereixen que la teràpia dual resulta més eficaç. Pot  recomanar-se sobretot en cas de no poder exloure de manera certa la coinfecció clamidiàsica. Calen assajos clínics per determinar la millor estratègia de tractament, atesa la creixent resistència als antimicrobians.

Altres situacions – Al·lèrgia als betalactàmics (veure més endavant) o la impossibilitat d’administració intramuscular (hematomes o risc d’hematomes) són situacions complexes que requereixen valorar curosament la teràpia. Sempre caldrà cultiu per testar sensibilitats i proves de curació post-tractament. La taula 8 recull totes les teràpies duals en monodosi, també en adminisració oral i en resistència a beta-lactàmics.

 

ALTRES INFECCIONS GONOCOCCIQUES

Infecció faríngia 

El tractament de la infecció faríngia (taula 4 )segueix els mateixos principis descrits per l’enfocament de la teràpia de les infeccions gonocòcciques urogenitals sense complicacions: ceftriaxona intramuscular (500 mg) i l’azitromicina com un segon agent.

Les dades sobre el tractament òptim de la infecció gonocòccica faríngia són limitats. Cal destacar que els règims alternatius com la sspectinomicina, cefixima, cefpodoxima i cefuroxima axetilo estan associats amb baixes taxes d’eradicació gonocòccica a la faringe i no han de ser utilitzats.

Les infeccions faríngies semblen ser més difícil de curar i poden servir com un important reservori de la infecció.

Conjuntivitis

Un petit estudi (n = 12 adults) del tractament de la conjuntivitis gonorrhoeae van trobar que una sola injecció intramuscular 1 g de ceftriaxona es efectiva. Tots els pacients també han de ser tractats presumptament per a la infecció per clamídia, amb azitromicina o doxiciclina.

Epididimitis

L’epididimitis és més probable que sigui causada per N. gonorrhoeae o C. trachomatis en homes menors de 35 anys. Ceftriaxona (500 mg per via intramuscular) i doxiciclina (100 mg via oral dues vegades durant 10 dies) s’indica en aquests pacients. No hi ha dades sobre l’ús d’azitromicina sobre la clamídia en els pacients amb epididimitis. L’azitromicina es pot considerar com un agent alternatiu en pacients amb antecedents d’intolerància / al·lèrgia a la doxiciclina.

En els homes majors de 35 anys i en els homes que practiquen relacions sexuals amb penetració anal, l’epididimitis és causada sovint pels organismes entèrics. L’ofloxacina (300 mg per via oral dues vegades al dia durant 10 dies) o levofloxacina (500 mg per via oral una vegada al dia durant 10 dies) és el tractament recomanat. La ceftriaxona (500 mg per via intramuscular) també es recomana en homes en risc d’infeccions de transmissió sexual.

Proctitis

Els pacients amb proctitis aguda han de ser avaluats per anoscopia o sigmoidoscòpia. La visualització de leucòcits polimorfonuclears en un Gram d’un frotis d’un pacient que ha participat en coit anoreceptiu és diagnòstic, però no sempre es veu. La teràpia empírica ha de cobrir gonorrea i clamídia. La ceftriaxona (500 mg per via intramuscular en una dosi única) i doxiciclina (100 mg via oral dues vegades al dia durant set dies) està inicialment indicada en el tractament de proctitis que se sospita secundària a una ITS. No hi ha dades sobre l’ús de azitromicina en pacients amb proctitis. L’azitromicina pot considerar-se com un agent alternatiu en pacients amb antecedents d’intolerància / al·lèrgia a la doxiciclina; es recomana el seguiment del pacient per avaluar la resolució dels símptomes. Més detalls en el capítol sobre proctitis (consultar).

Malaltia inflamatòria pelviana

N. gonorrhoeae poques vegades es documenta com el patogen causal en la malaltia inflamatòria pèlvica (MIP), però el tractament empíric per a aquest patogen és un component important de la gestió de MIP perquè l’organisme pot ser difícil d’aïllar. La teràpia amb antibiòtics d’ampli espectre, incloent la cobertura de C. trachomatis i anaerobis, també es justifica (Consultar el capítol sobre MIP).

Infecció gonocòccica disseminada 

Es recomana l’ingrés hospitalari del pacient i el cultiu amb estudi de sensibilitat de mostres urogenitals i/o de les mostres clíniques pertinents segons la simptomatologia del pacient. El tractament recomanat és: ceftriaxona 1 g intramuscular o intravenosa cada 24 hores més azitromicina 1 g via oral en dosi única, que mantener un mínim de 7 dies. Es podria plantejar un canvi a medicació oral guiat per antibiograma a les 24-48 h de millora clínica evident. Per al tractament de la meningitis i endocarditis per gonococ es recomana ceftriaxona 1-2g intravenosos cada 12-24 hores més azitromicina 1 g via oral en dosi única durant 10-14 dies per a la meningitis i almenys 4 setmanes per l’endocarditis.

POBLACIONS ESPECIFIQUES

Pacients al·lèrgics a la penicil·lina 

El maneig del pacient al·lèrgic a la penicil·lina depèn de la sospita clínica de veritable al·lèrgia i el tipus de l’al·lèrgia (per exemple, erupció morbiliforme davant de reaccions mediades per IgE, com urticària). Els CDC permeten el tractament amb ceftriaxona si el pacient té només una història d’erupcions sense manifestacions d’IgE.

Les proves cutànies de reactivitat a la penicil·lina és el mètode preferit d’avaluació d’al·lèrgia. Si la prova cutània és negativa, els pacients poden rebre amb seguretat les cefalosporines.

Els pacients al·lèrgics a penicil·lina desenvolupar al·lèrgia a cefalosporines de primera generació en menys d’un 2.5%. Aquesta reacció és menys freqüent amb cefalosporines de tercera generació. Es recomana evitar l’ús de ceftriaxona o cefixima en pacients amb història d’al·lèrgia a penicil·lina mediada per IgE (anafilaxi, síndrome de Stevens-Johnson-necròlisi tòxica epidèrmica) o al·lèrgia coneguda a cefalosporines. En aquests pacients es podrien utilitzar tractaments dobles amb azitromicina més gentamicina o gemifloxacino (azitromicina 2 g via oral en dosi única més gentamicina 240 mg intramuscular) o espectinomcina (no disponible a Espanya). Altres antibiòtics podrien utilitzar-se si es demostra susceptibilitat per antibiograma.

Les dones embarassades 

Les dones embarassades amb infecció per gonorrea sense complicacions han de ser tractadess amb la teràpia dual amb ceftriaxona més azitromicina; doxiciclina s’ha d’evitar durant l’embaràs. Si el pacient és al·lèrgic a les cefalosporines, es poden emprar procediments de desensibilització. A manca d’espectinomicina, l’única alternativa de tractament acceptable és la monoteràpia amb azitromicina (2 g per via oral), tant per la gonorrea com la clamídia. Es recomana una prova de curació.

L’azitromicina s’excreta per la llet materna i no es recomana durant la lactància.

Totes les dones embarassades amb malaltia inflamatòria pelviana han de ser hospitalitzades i rebre antibiòtics parenterals, a causa de les possibles complicacions de la infecció.

Es recomana realitzar test d’embaràs a les dones amb potencial infecció gonocòccica urogenital i reproductiva.

Infecció per VIH

Els pacients amb infecció per VIH han de rebre el mateix tractament recomanat. Poden produir-se infeccions de major gravetat, especialment si l’estat immunitari és deficient.

 

ASSESSORAMENT AL PACIENT


L’activitat sexual 

Encara que els gonococs són eliminats del tracte genital en el termini d’un dia després del tractament exitós, generalment s’aconsella els pacients evitar l’activitat sexual fins a set dies després de l’inici del tractament. Els pacients només han de tornar a tenir relacions sexuals després que desapareguin els símptomes i les parelles sexuals hagin estat tractades.

Proves pel VIH 

Les persones diagnosticades amb una infecció de transmissió sexual estan en alt risc d’infecció pel VIH i han de ser testats rutinàriament.

Proves d’embaràs 

Les dones amb potencial infecció gonocòccica urogenital i reproductiva s’han de sotmetre a proves d’embaràs.

 

SEGUIMENT DEL PACIENT


Es recomana fer un seguiment clínic del pacient per valorar la resolució dels símptomes i la tolerància al tractament. També s’ha d’informar als pacients que han de consultar si presenten símptomes persistents o si reapareixen poc després del tractament.

Atès que els pacients amb infecció gonocòccica tenen un alt risc de recurrència i de patir altres infeccions de transmissió sexual, inclòs el VIH, haurien de tornar a ser avaluats als 3-6 mesos del tractament per tal de repetir proves microbiològiques de despistatge de gonococ i altres ITS.

Prova de curació 

Els pacients que acaben un règim recomanat per al tractament de les infeccions per gonorrea sense complicacions (en concret, un règim de combinació que conté ceftriaxona) i no tenen més símptomes no necessiten tornar per a una prova de curació. No obstant això, es recomana una prova de curació després de la teràpia per a qualsevol pacient que rebi un règim alternatiu (per exemple, la monoteràpia amb azitromicina o un règim basat en una cefalosporina oral tal com cefixima), independentment de la localització anatòmica inicial de la infecció.

La prova de curació pot realitzar-se amb cultiu (als 7-10 dies de tractament) o amb TAAN (almenys 2-3 setmanes després del tractament per evitar falsos positius per la persistència de microorganismes no viables). Si es realitza TAAN, hauria de realitzar també cultiu i antibiograma de qualsevol mostra positiva. En absència de risc de reinfecció, els pacients amb una prova de curació positiva s’han de considerar fracassos del tractament.

Les circumstàncies on s’ha de valorar realitzar-se una prova de curació després del tractament són:

  • Infeccions faríngies
  • Persistència de símptomes
  • Pacients tractats amb pautes alternatives
  • Embaràs
  • Sospita de resistències
  • Tractament no adequat (o sospita) de les parelles sexuals o en cas de mantenir relacions sexuals en els primers dies després del tractament

Monitorització de fracàs del tractament 

Els pacients han de ser instruïts per tornar a fer-se proves si experimenten símptomes persistents o recurrents poc després de completar la teràpia per a la gonorrea. Els homes que tenen sexe amb homes (HSH) semblen tenir una major prevalença d’infeccions gonocòcciques resistents als antimicrobians que els homes que tenen relacions sexuals exclusivament amb dones. A més de les proves per a altres ITS, s’hauran de prendre les mostres pertinents per a cultiu per N. gonorrhoeae i fer les proves de sensibilitat a AB.

Qualsevol cas de sospita de fallada de tractament (aïllament de N. gonorrhoeae després de la teràpia i sospita d’infecció de repetició) o soques gonocòcciques resistents ha de ser reportat a les agències governamentals de salut pública.

En cas de sospita de fracàs al tractament caldrà repetir les proves tant per gonococ com per a altres infeccions, com Chamydia. També cal plantejar la possibilitat de reinfecció, relativament freqüent, per falta de tractament de les parelles sexuals o per relacions amb noves parelles.

Atès que les reinfeccions són més freqüents que els fracassos al tractament, generalment es torna a tractar amb la pauta habitual recomanada (ceftriaxona més azitromicina), amb tendència a incrementar-ne la dosi (1 gr de ceftriaxona, 2 gr d’acitromicina). No obstant això, si hi ha sospita de fracàs al tractament, s’han de recollir mostres per a estudi (preferentment cultiu amb antibiograma i TAAN) abans del retractament. Es poden considerar pautes amb azitromicina més gentamicina o gemifloxacino, preferentment guiades per la sensibilitat de l’antibiograma. En aquests casos s’ha de realitzar un test de curació posterior.

Segona avaluació

Els pacients diagnosticats amb gonorrea estan exposades al risc d’infecció de repetició, així com les infeccions amb altres infeccions de transmissió sexual, inclòs el VIH. Tots els pacients han de tornar als 3-6 mesos després del tractament per tornar a testar la infecció per N. gonorrhoeae i altres ITS.

URETRITIS POSTGONOCOCCAL

Uretritis Postgonococcal fa referència als símptomes que persisteixen després de l’eradicació de la infecció gonocòccica. Pot estar relacionada amb altres copatògens, com la clamídia, tricomones o mycoplasmes genitals. El virus de l’herpes simple (VHS) també pot ser un agent causal, encara VHS sovint es distingeix d’aquests altres patògens en l’exploració física.

M. genitalium pot ser un altre co-patogen freqüent associat a la infecció gonocòccica. Les dades in vitro suggereixen que l’azitromicina i la moxifloxacina tenen major activitat front M. genitalium que les tetraciclines. Darrerament s’ha observat l’aparició de resistència també a azitromicina.

Trichomonas vaginalis també és causa d’uretritis als homes; es pot fer tractament empíric amb metronidazol o tinidazol  si el cultiu o PCR per a la detecció de gonococ/clamídia no es poden realitzar.

 

PROBLEMES DE SALUT PÚBLICA


Informes

La gonorrea és de declaració obligatòria a les autoritats de salut pública en molts països..

Gestió de parelles sexuals 

Totes les persones que han tingut contacte sexual amb pacients diagnosticats amb N. gonorrhoeae en els últims 60 dies del diagnòstic han de ser avaluades i tractades. Si el pacient no va tenir contacte sexual dins dels 60 dies anteriors al diagnòstic, la parella sexual més recent ha de ser avaluada i tractada.

Les parelles sexuals, en particular les dones, poden ser asimptomàtics i, si no es tracten, poden reinfectar el pacient índex o propagar la infecció a altres contactes.

Teràpia accelerada de la parella 

Es la pràctica clínica del tractament de les parelles sexuals de pacients amb diagnòstic d’infeccions de transmissió sexual (ITS) sense avaluació formal de la parella (s), proporcionant receptes o medicaments al pacient per lliurar al contacte (s).

Les limitacions d’aquesta estratègia inclouen predre oportunitats per a la detecció de ITS i VIH i el risc d’esdeveniments adversos no supervisades relacionades amb l’administració d’antibiòtics. A més, el règim de tractament preferit per a la gonorrea és una combinació antibiòtica parenteral i oral que no pot no ser factible usant  aquesta aproximació.

No es recomana de forma rutinària per als homes que tenen sexe amb homes (HSH), a causa d’un alt risc d’infeccions coexistents, especialment la infecció per VIH sense diagnosticar, en les seves parelles.

 

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


● Les infeccions gonocòcciques, incloent uretritis, cervicitis, epididimitis i proctitis, són una causa important de morbiditat entre els homes i dones sexualment actius.

● Des del fracàs del tractament per a l’eradicació gonocòccica té importants implicacions per a la salut pública; és desitjable que els règims terapèutics tinguin taxes d’eficàcia de més del 95 %. La selecció del règim de tractament ha d’incloure també la consideració de la farmacoresistència i copathogens potencials, com C. trachomatis.

● Altes taxes de curació microbiològics d’infecció gonocòccica s’havien documentat per múltiples classes de drogues en el passat. No obstant això, la vigilància dels patrons de resistència de N. gonorrhoeae a tot el món han demostrat un augment de la resistència a múltiples classes d’antibiòtics incloent les penicil·lines, tetraciclines, macròlids i fluoroquinolones. De la classe cefalosporina, ceftriaxona té les menors taxes de resistència als medicaments a les enquestes epidemiològiques. A més, ceftriaxona cura aproximadament el 98-99 % de les infeccions faríngies i urogenitals sense complicacions i anorectals.

● Un baix però creixent proporció d’aïllaments amb sensibilitat disminuïda a la ceftriaxona es reporta a tot el món. A causa d’aquesta tendència i la manca de nous antimicrobians eficaços i el desenvolupament de productes avançats, suggerim teràpia doble en lloc de monoteràpia per al tractament de les infeccions gonocòcciques (Grau 2C).

● Per al tractament de la infecció gonocòccica no complicada urogenital sospitosa o confirmada, es recomana ceftriaxone com el primer agent (Grau 1B). Per al segon agent, li suggerim azitromicina (Grau 2C) .Doxiciclina és una opció alternativa. La ceftriaxona s’administra com una sola injecció d’una dosi de 250 mg al punt d’atenció. L’azitromicina s’administra per via oral en una sola dosi (1 g), mentre que la doxiciclina s’administra dues vegades al dia durant set dies (100 mg). L’azitromicina i la doxiciclina també tenen activitat contra clamídia, que és un copatogen comú.

● Lesinfeccions faríngies poden ser una mica més difícil de curar i poden servir com un important reservori de la infecció.

● Les dones embarassades amb infecció per gonorrea sense complicacions han de ser tractades amb la teràpia dual amb azitromicina més ceftriaxona. La doxiciclina s’ha d’evitar durant l’embaràs.

● El maneig del pacient al·lèrgic a la penicil·lina depèn de la sospita clínica de veritable al·lèrgia i el tipus de l’al·lèrgia

● Les persones diagnosticades amb una infecció de transmissió sexual estan en alt risc d’infecció per VIH i se’ls ha d’oferir la prova.

● Els pacients que acaben un règim recomanat per al tractament de les infeccions per gonorrea sense complicacions no necessiten tornar per a una prova de curació. Portem a terme una prova de curació amb cultiu, si escau, els set dies següents a la teràpia per a qualsevol pacient que rep un règim alternatiu (per exemple, la monoteràpia amb azitromicina o règim basat en la cefixima). A més, els pacients que segueixen sent simptomàtics han de ser reavaluats pel fracàs del tractament o altres infeccions de transmissió sexual.

● El tractament de parelles sexuals és essencial per prevenir la reinfecció i controlar la propagació de N. gonorrhoeae. Per parelles sexuals dels pacients amb infecció gonocòccica documentada, li suggerim que no fassin servir rutinàriament teràpia expedita de la parella (Grau 2C). En el seu lloc, preferim avaluació i gestió a través de les estratègies tradicionals de la salut pública o la notificació. No obstant això, si una parella heterosexual no pot ser avaluada i administrat el tractament d’aquesta manera, el lliurament de cefixima oral i azitromicina a través de teràpia accelerada del contacte és un enfocament raonable.


Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


 

Guarda, baixa, imprimeix