Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Gonocòccia – Infeccions per gonococ

Contingut (índex)

La gonorrea o la infecció pel coc gram-negatiu Neisseria gonorrhoeae, és una causa important de morbiditat entre les persones sexualment actives a tot el món. Als Estats Units, és la segona malaltia transmissible més freqüent, amb més de 300.000 casos notificats cada any declarats, amb probablement un nombre similar de casos no declarats. La gonorrea és una causa important d’uretritis en els homes i cervicitis en dones; en aquéstes pot causar a més malaltia pelviana inflamatòria (MPI), que secundàriament pot deixar com a seqüeles infertilitat, embaràs ectòpic i dolor pelvià crònic. Les infeccions extragenitals de faringe i recte són freqüents en certs grups, com els homes que tenen sexe amb homes (HSH). Les infeccions invasives amb N. gonorrhoeae, inclosa la infecció gonocòccica disseminada, endocarditis i meningitis, són poc comuns, però causen morbiditat rellevant. La resistència del gonococ a diverses classes d’agents antimicrobians és generalitzada i un motiu de preocupació.

Clica els ítems per accedir als contingut

EPIDEMIOLOGIA


L’epidemiologia de les infeccions gonocòcciques als països desenvolupats ha sofert grans canvis en els darrers desenis,amb una reducció notable de casos. No obstant això, s’obnserven grans disparitats entre països i regions, grups racials i nivells socioeconòmics. Darrerament s’ha observat un repunt en alguns àmbits, que pot tenir a veure amb la relaxació de la prevenció un cop ha disminuit la mortalitat pel SIDA, la infecció entre els HSH i l’augment de la resistència als antibiòtics, per exemple les fluoroquinolones.

Les taxes reportades més altes d’infecció gonocòccica s’observen entre els adolescents i adults joves, les minories racials i HSH.

Informació addicional sobre la incidència de la gonorrea als EEUU està disponible en línia a: www.cdc.gov/std.

La gonorrea té una relació epidemiològica important amb el VIH. L’adquisició de la infecció gonocòccica implica comportaments sexuals de risc.  D’altra banda, la presència de la infecció gonocòccica sembla facilitar la transmissió i adquisició del VIH. Les mesures protectores front el gonococ (presservatiu, tractament de la uretritis gonocòcica) ho són també pel VIH.

Factors de risc per a la gonorrea – Factors de risc i marcadors de risc per a la gonorrea inclouen parella recent nova sexual o múltiples parelles sexuals, no estar casat, edat jove, minories ètniques, els nivells educatius i socioeconòmics baixos, l’abús de substàncies, i antecedents de gonorrea anterior. La concentració geogràfica de la gonorrea coincideix amb l’agrupació geogràfica de molts d’aquests marcadors de risc, com s’ha vist p.e. las EEUU.

Epidemiologia molecular de la gonorrea – Les infeccions per N. gonorrhoeae són causats per un gran nombre de diferents ceps. Els ceps es caracteritzen típicament per diversos mètodes:

● Serotipificació que es basa en les variacions en la proteïna principal de membrana externa (proteïna I, o porina).

● Auxotyping, que identifica les necessitats de creixement del cep.

● Perfils de susceptibilitat antimicrobiana.

No obstant això, aquestes tècniques moleculars no són part de l’arsenal de diagnòstic clínic estàndard

Epidemiologia de la resistència als antimicrobians – Amb el temps, N. gonorrhoeae ha desenvolupat augmentar les concentracions inhibitòries mínimes (és a dir, la disminució de la susceptibilitat), seguit de resistència clara a les classes d’antimicrobians més comunment utilitzats per al tractament, reduint progressivament les opcions terapèutiques disponibles. Els esforços de vigilància gonocòccica han demostrat un augment de la resistència a tot el món a múltiples classes d’antibiòtics, incloent penicil·lines, tetraciclines, macròlids i fluoroquinolones, amb documentada resistència creuada. Una tendència especialment alarmant en la resistència a fàrmacs, com ara la progressiva disminució de la susceptibilitat a les cefalosporines.

PATOGÈNIA


La infecció amb N. gonorrhoeae abasta quatre etapes específiques:

● L’adhesió a la superfície de les cèl·lules de la mucosa.

● Penetració local o invasió.

● Proliferació local.

● Resposta inflamatòria local i disseminació.

Unió a cèl·lules epitelials

La unió inicial dels gonococs a la superfície de les cèl·lules epitelials columnars està intervinguda per pili, que són apèndixs de la membrana externa filamentosos compostos per múltiples subunitats, el més important dels quals és de Pilina o pila que forma la fibra pilus. Els pili són importants per a la infecció; els anticossos anti-Pilina poden bloquejar la unió.

Les proteïnes Pilc (PilC1 i PilC2 ) i Opa (proteïnes relacionades opacitat o proteïna II) participen en els processos d’unió a cèl·lules epitelials i endocitosi. CD66 és el receptor de les cèl·lules epitelials que s’uneix a Opa. L’expressió de diferents membres de la família CD66 pot explicar la unió preferencial dels gonococs a cèl·lules particulars (cerviclas, endocervicals, tubáriques), ja que diversos variants d’Opa exhibeixen diferents especificitats d’unió per a diversos membres de la família CD66.

La invasió local 

La invasió local implica inicialment múltiples adhesinas, com s’ha descrit, que interactuen amb una varietat de receptors d’acollida. Com a exemple, Opa s’uneix als receptors de proteoglicans heparán sulfat en cèl·lules hoste. Després de la unió a cèl·lules de la mucosa, el gonococ quedarà engolit en un procés conegut com endocitosi paràsit-dirigit.

Els gonococs són capaços de sotmetre a la replicació intracel·lular, dins de vacúols fagocítics de cel·lules inflmatòries com dins de les cèl·lules de l’epiteli columnar. Els gonococs creixen tant en ambients aeròbics com anaeròbics. Aquesta resposta d’adaptació li permet funcionar com un paràsit intracel·lular de facilitació en les cèl·lules endotelials i sobreviure i replicar dins fagolisosomas leucòcics.

Disseminació

El sèrum humà normal pot matar els gonococs circulants a través de l’activació del complement i la deposició del complex terminal del complement a la superfície cel·lular. No obstant això, els gèrmens en la gonocòcia disseminada són típicament sèrum resistents. La proteína patògena Por A sembla ser crucial per al desenvolupament de resistència al sèrum ja que la majoria de les soques invasives expressen Por A. En comparació, Por A pot ser menys important per a altres complicacions com l’epididimitis en els homes i la malaltia inflamatòria pèlvica en les dones.

En comparació, Por A pot ser menys important per a altres complicacions com l’epididimitis en els homes i la malaltia inflamatòria pèlvica en les dones

Adaptació per evadir la immunitat de l’hoste 

S’han descrit vatiats mecanismes a través del quals gonococ evadeix els sistema immune. Entre ells, fenòmens de variabilitat antigènica, emmascarament d’antígens, mimetisme molecular, secreció de proteases o proteïnes que capten i impedeixen la deposició eficaç d’anticossos fixadors del complement (pe. contra “Por”).

INFECCIÓ UROGENITAL EN DONES 


 

Les infeccions genitals, en particular la infecció cervical, són les infeccions més comuns associats amb N. gonorrea i potden ascendir i involucrar els òrgans reproductius, causant malaltia inflamatòria pelviana i / o complicacions en l’esfera genèsica.

CERVICITIS

El coll uterí és el lloc més comú d’infecció mucosa per N. gonorrhoeae en dones (foto). La majoria de les dones amb infecció gonocòccica cervical (fins a 70 % cent en algunes sèries) romanen asimptomàtiques. Per tant, el període d’incubació de la gonorrea està menys ben caracteritzat en les dones que en els homes. Quan els símptomes genitals apareixen, en la majoria de les dones ho fan dins dels 10 dies post-exposició. La infecció simptomàtica en general es manifesta com pruïja vaginal i / o una secreció mucopurulenta. Algunes dones refereixen sagnat intermenstrual o menorràgia. El dolor és atípic en absència d’infecció del tracte superior. Dolor abdominal i disparèunia fan plantejar la sospita d’afectació del tracte genital superior. En l’examen (colposcòpia), el coll de l’úter pot ser normal o mostrar signes de cervicitis (la mucosa cervical sovint és friable) i leucorrea franca.

És important destacar que aquests símptomes i signes d’infecció cervical gonocòccica, quan estan presents, són indistingibles dels observats amb cervicitis aguda d’altres causes (vegeu “cervicitis).

URETRITIS

N. gonorrhoeae es pot aïllar de la uretra fins a en un 90 % de les dones amb cervicitis gonocòccica, tot i que de vegades la infecció uretral pot ocorrer (amb poca freqüència) sense la participació concomitant del coll uterí. Entre les adolescents sexualment actives, els símptomes urinaris sols, com disúria, urgència o freqüència, poden ser els símptomes de presentació. A més, entre les dones que s’han sotmès a una histerectomia, la uretra és la principal localització d’infecció gonocòccica genital.

En analogia amb la cervicitis gonocòccica, la participació de la uretra sol ser asimptomàtica. El símptoma principal, quan està present, és disúria.

MALALTIA INFLAMATÒRIA PELVIANA

La malaltia inflamatòria pelviana (MIP) es produeix en aproximadament el 10 al 20 % de les dones amb gonorrea cervical; N. gonorrhoeae s’estima que és l’organisme causant en 40 % dels casos de MIP (Veure “malaltia inflamatòria pelviana).

Donada l’alta incidència d’infecció gonocòccica asimptomàtica en les dones, la MIP pot ser el primer quadre clínic que presenta una dona amb infecció gonocòcia. Els símptomes de la MIP inclouen dolor pelvià / abdominal, sagnat vaginal anormal, i disparèunia. Sovint, aquests símptomes es produeixen amb l’inici de la menstruació. Les dones amb MIP causades per gonococ poden aparèixer més malaltes, en pitjor estat general i febrils, enfront les dones amb salpingitis no gonocòccica, però el grau d’inflamació i cicatrització de les trompes semblen ser similars. La inflamació causada per la MIP deixa cicatrius tubàriques importants i poden desenvoluopar-se en absència de símptomes clínics rellevants.

Els signes de MIP en l’examen inclouen dolor abdominal, sensibilitat uterina, anexial o dolor en mobilitzar el coll uterí, però aquests no distingeixen entre infecció gonocòccica i no gonocòccica. (Veure “malaltia inflamatòria pelviana.)

PERIHEPATITIS (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) 

La perihepatitis és una inflamació de la càpsula de Glisson que envolta el fetge i pot estar associada amb PID. L’associació amb infecció gonocòccica va ser descrita per primera vegada en 1934. Avui dia ara se sap que és més pròpia de la infecció per Chlamydia trachomatis. La incidència exacta d’aquesta síndrome a l’entorn de la MPI per N. gonorrhoeae no està del tot clara, però és poc freqüent. S’observa gairebé exclusivament en dones.

Els símptomes i signes inclouen dolor pleurític agut localitzat en l’hipocodri o flanc drets, que pot acompañar-se de nàusees, vòmits i febre. Les proves de funció hepàtica són amb freqüència normal o només lleugerament elevades.

BARTHOLINITIS

La participació simptomàtic de les glàndules de Bartholin, situadess darrere dels llavis majors, pot ocórrer fins a un 6 % de les dones amb infecció gonocòccica genital, mentre que la participació asimptomàtica de les glàndules pot ocórrer en fins a una tercera part. Els símptomes, quan estan presents, inclouen dolor i leucorrea, i els signes poden incloure edema dels llavis i l’agrandiment i tensió de la glàndula (foto 2), de vegades amb un punt de ruptura espontani.

C. trachomatis i altres patògens de transmissió no sexual també poden causar aquesta síndrome.

COMPLICACIONS DE L’EMBARAS

Les infeccions urogenital gonocòcciques s’han associat amb la corioamnionitis, ruptura prematura de membranes, part prematur, i avortaments espontanis en dones embarassades. El risc d’aquestes complicacions en l’àmbit de la infecció gonocòccica s’ha informat d’aproximadament dues a cinc vegades més gran que en els controls no infectats.

La transmissió de N. gonorrhoeae d’una mare infectada al seu nadó sense tractar pot ocórrer en 30 a 50 % dels casos. Els nadons nascuts de mares infectades poden tenir un menor pes mitjà en néixer, conjuntivitis neonatal (“oftàlmia nounat”), faringitis, artritis i gonococèmica.

INFECCIÓ UROGENITAL EN HOMES


Les infeccions gonocòcciques urogenitals simptomàtics en els homes inclouen uretritis i epididimitis.

URETRITIS

N. gonorrhoeae és una causa freqüent d’uretritis, especialment a les zones urbanes. Estudis basats en les clíniques d’ITS suggereixen que la majoria dels homes infectats són simptomàtics. En contrast, els estudis basats en la població, suggereixen que fins en un 60 % dels homes la infecció pot ser asimptomàtica o presentar símptomes molt lleus. Dels homes simptomàtics, el període d’incubació de N. gonorrhoeae és usualment de dos a cinc dies, encara que pot ser major. Altres han estimat que els símptomes de la uretritis es desenvolupen en el 75 % dels homes dins de quatre a vuit dies des de la infecció i en el 80 a 90 % dins les dues primeres setmanes.

Els homes amb uretritis gonocòccica poden presentar  leucorrea i/o disúria. La leucorrea purulenta o mucopurulenta és sovint abundant is’observa espontàniament en el meat uretral (foto 3). No obstant això, l’excés de fluxe pot ser menys aparent i indistingible de les manifestacions més subtils que es poden veure en la uretritis no gonocòccica.

Les complicacions rares de la uretritis gonocòccica poden incloure limfangitis i edema del penis, abscessos periuretrals i estenosi uretral postinflamatòria (aquesta última complicació és especialment rar en l’era dels antibiòtics).

Uretritis es defineix per la presència de símptomes característics o troballes de laboratori. Aquestes troballes inclouen ≥ 5 glòbuls blancs (GB) per camp d’immersió en oli d’alta potència en les secrecions uretrals o la presència d’esterasa de leucòcits i / o ≥ 10 leucòcits en l’examen microscòpic de la primera fracció d’orina.

EPIDIDIMITIS

L’epididimitis unilateral aguda pot ser una complicació de la infecció gonocòccica, encara que és més comú en la infecció per C. trachomatis, especialment en pacients de menys de 35 anys. Les infeccions simultànies concomitants de l’epidídim per gonococ i clamídia són més freqüents que les infeccions causades només per N. gonorrhoeae.

INFECCIONS EXTRAGENITALS


N. gonorrhoeae pot infectar el recte i la faringe, encara que les infeccions en aquests llocs solen ser asimptomàtics. En rares ocasions, pot ocórrer propagació bacterièmica des de la mucosa i la consegüent infecció disseminada. A més, N. gonorrhoeae pot causar una conjuntivitis agressiva en adults i adolescents, que pot transmetre’s a través de contacte no sexual.

PROCTITIS

En els homes, les infeccions gonocòcciques anorectals ocorren típicament en homes que tenen sexe amb homes (HSH), que es dediquen al sexe anal receptiu; no són comuns en els homes heterosexuals. La gonorrea anorectal pot ser l’única localització de la infecció en fins al 40 % dels HSH. Aquestes observacions són particularment preocupants perquè la proctitis gonocòccica en HSH està associada amb un augment d’aproximadament tres vegades en el risc d’adquisició de la infecció pel VIH.

Tant en homes com en dones, la majoria dels casos d’infecció gonocòccica anorectal són asimptomàtics. Els símptomes i signes de proctitis, quan estan presents, inclouen tenesme, dolor anorectal, plenitud rectal, restrenyiment, sagnat anorectal, i secreció mucopurulenta. La proctitis gonocòccica no es pot distingir d’altres causes infeccioses de proctitis en base als símptomes.

FARINGITIS

La infecció gonocòccica de la faringe en general ocorre per contacte sexual oral; s’adquireix de manera més eficient per la fel·lació que per cunnilingus. La prevalença de gonorrea faríngia s’ha estimat de 2 a 10 %  de les dones i homes que acudeixen a les clíniques de MTS.

La majoria de les infeccions orofaríngies amb N. gonorrhoeae són asimptomàtiques, encara que mal de coll, exsudats faringis, i / o limfadenitis cervical estan presents en alguns casos.

Encara que les concentracions bacterianes a la faringe són generalment més baixos que en el recte i els genitals, es creu que la faringe per ser el lloc on la transferència horitzontal de gens de resistència als antimicrobians és freqüent

INFECCIO GONOCCOCICA DISSEMINADA

La propagació bacterièmica de N. gonorrhoeae des del lloc inicial de la infecció es creu que ocorre en 0,5 a 3 % dels pacients infectats. Factors de l’hoste i els factors microbians poden ser responsables de la difusió. La majoria de les soques de gonorrea que difonen no causen uretritis, però la infecció en un lloc de la mucosa en general precedeix als casos d’infecció disseminada gonocòccica.

La disseminació sovint condueix a una de les dues síndromes clíniques: artritis purulenta o una tríada de tenosinovitis, dermatitis i poliartràlgies. Altres manifestacions de la infecció bacteriana disseminada, com ara endocarditis, meningitis i osteomielitis, són rares.

CONJUNTIVITIS

La conjuntivitis gonocòccica afecta els nadons nascuts de mares no tractades. En adults i adolescents, casos esporàdics poden ocórrer com a resultat de la autoinoculació des d’una font anogenital (foto 4). També s’han descrit brots de conjuntivitis gonocòcciques. En aquests contextos de brot, s’ha informat de la transmissió a través del contacte de persona a persona no sexual, fomites, o vectors (mosques).

El ventall de presentación clínica de la conjuntivitis gonocòccica va des d’infeccions pauci simptomàtic lleus a infeccions agressives caracteritzades per injecció conjuntival, secreció purulenta, i edema periorbital, que, si no es tracta, pot progressar a úlcera corneal, perforació, i ceguesa. La infectivitat minva poques hores des del tractament antibiòtic adequat; l’aïllament de les persones infectades es pot interrompre 24 hores després d’iniciar-se el tractament.

DIAGNÒSTIC


DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

Altres patògens de transmissió sexual, incloent C. trachomatis, Trichomonas vaginalis i Mycoplasma genitalium, així com el virus de l’herpes simple (VHS) i la sífilis pot causar infeccions similars a N. gonorrhoeae. Patògens que no es transmeten sexualment i fins i tot processos no infecciosos poden també causar símptomes urogenitals, faringis i rectals similars a N. gonorrhoeae.

El diagnòstic diferencial de les infeccions gonocòcciques depèn de la síndrome clínica particular: cervixitis, malaltia inflamatòria pelviana, uretritis, orquitis/epididimitis, conjuntivitis, faringitis, proctitis o les de les manifestacions disseminades.

ENFOCAMENT DIAGNÒSTIC 

Les síndromes clínics associats amb N. gonorrhoeae es diagnostiquen normalment per la història i l’examen físic, però es requereix un diagnòstic microbiològic a causa de la falta de sensibilitat i especificitat del diagnòstic clínic. En general, les proves d’amplificació d’àcid nucleic (AEAC) són d’elecció per al diagnòstic microbiològic de la infecció per N. gonorrhoeae, tot i que el cultiu segueix sent una eina de diagnòstic important quan se sospita resistència als antibiòtics.

Si els mètodes NAAT no estan disponibles, la microscopia (per als homes), el cultiu, la detecció d’antigens, i els mètodes de sondes genètiques es poden utilitzar amb hisops endocervicals o uretrals per diagnosticar la gonorrea urogenital. Quan no hi ha proves diagnòstiques específiques disponibles, el diagnòstic de la gonorrea segueix sent presumptiu quan els símptomes i signes de les síndromes clínics associades amb gonorrea estan presents en pacients joves o sexualment actives.

Els individus sexualment actius que no estan en una relació estable a llarg termini, mútuament monògama, també han de ser examinats en els genitals i mucoses extragenitals per gonorrea encara asimptomàtica si resideixen en un lloc on N. gonorrhoeae es diagnostica de forma rutinària. Diversos llocs de la mucosa poden albergar la infecció sense causar símptomes i per tant representen una font contínua d’infecció en la comunitat.

A continuació es descriu l’enfocament diagnòstic específic per escenari clínic.

Avaluació inicial 

Els detalls de les proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae en l’avaluació inicial depèn de la població de pacients i presentació, però en general es compon de tests d’amplificació d’àcids nucleics (TAAN oNAAT en anglès) d’una mostra d’auto-preses. En molts casos, el tractament de la infecció urogenital per N. gonorrhoeae és empíric i s’inicia abans dels resultats de les proves de diagnòstic NAAT o altres. No obstant això, l’establiment d’un diagnòstic microbiològic és important per al seu maneig ulterior (per exemple, la determinació de la necessitat de repetir la prova), gestió de parelles/contactes, i per raons de salut pública.

En general, quan es realitza una prova de diagnòstic per N. gonorrhoeae, també s’han de fer proves per les co-infeccions, específicament C. trachomatis.

Els homes amb símptomes urogenitals 

Qualsevol home sexualment actiu que presenta signes i símptomes d’uretritis o epididimitis, o altres símptomes urogenitals compatibles amb gonorrea s’ha de sotmetre a proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae. NAAT de l’orina de primera micció és la prova diagnòstica d’elecció. Per a la mostra d’orina de primera micció, s’han de recollir sense pre-neteja de les àrees genitals aproximadament de 20 a 30 ml del raig urinari inicial. Una mostra recollida directament de la uretra és també adequada per NAAT.

Si s’ha recollit una mostra de la uretra per avaluar microscòpicament una uretritis en l’home simptomàtic, la presència de leucòcits polimorfonuclears amb diplococs intracel·lulars gramnegatius en la tinció de Gram (foto 5) és suficient per establir el diagnòstic de N. gonorrea. En aquests casos, no caldira fer NAAT per N. gonorrhoeae. Altrament, el culitu, la detecció de l’antigen, i mètodes de sondes genètiques es poden utilitzar amb hisops uretrals per diagnosticar la gonorrea urogenital.

A més, a causa de la important prevalença d’infeccions extragenitals en HSH i la freqüència d’infeccions asimptomàtiques, els homes amb antecedents de sexe anal sense protecció o sexe oral que no estan en una relació duradora, mútuament monògama, han de ser examinats per la gonorrea oral i rectal fins i tot en absència de símptomes en aquests llocs. Les proves es poden realitzar amb NAAT de mostres recollides a faríngia i hisops rectals.

Les dones amb símptomes urogenitals 

Qualsevol dona sexualment activa que presenti signes i símptomes de cervicitis o malaltia inflamatòria pelviana, o altres símptomes urogenitals concordants amb gonorrea s’ha de sotmetre a proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae. NAAT d’una mostra vaginal (recollida per auto-toma o en clínica) és la prova de diagnòstic preferit. Un hisop endocervical és una alternativa igualment apropiada per NAAT si ja s’està realitzant un examen amb espècul. L’orina o la citologia de mitjà líquid (citología líquida) també són mostres acceptables per NAAT.

Si els mètodes NAAT no estan disponibles, el cultiu, la detecció d’antígens, i els mètodes de sondes genètiques poden ser utilitzats amb hisops endocervicals per diagnosticar la gonorrea urogenital.

Els pacients amb símptomes extragenitals 

les persones sexualment actives amb símptomes i signes de proctitis, fins i tot en absència d’exposició sexual anal referida, han de ser sotmeses a proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae. Per als pacients que es presenten amb símptomes de faringitis, una història de sexe oral sense protecció ha de conduir a realitzar proves per N. gonorrhoeae. NAAT d’un hisop rectal o faringi, que pot ser recollit pel pacient, és la prova de diagnòstic preferit per aquests llocs. Cal destacar que els falsos positius poden ocórrer rarament a causa d’espècies de Neisseria no gonocòccica, de manera que un resultat positiu ha de ser interpretat amb compte si la probabilitat pre-test de gonorrea es baix.

Si NAAT no estan disponible o no están validats per a mostres extragenitals al laboratori clínic, el cultiu també es pot utilitzar amb els frotis faringis i rectals.

Per a pacients en què se sospita que tenen conjuntivitis gonocòccica basada en l’exploració o els símptomes, el diagnòstic microbiològic es realitza per tinció Gram i cultiu de la secreció conjuntival.

Els pacients asimptomàtics 

Com que un gran nombre d’infeccions gonocòcciques són asimptomàtiques, la detecció de rutina amb NAAT s’ha d’oferir als pacients sexualment actius amb alt risc d’infecció i complicacions de la gonorrea que es presenten als punts d’atenció mèdica per altres raons. Aquests inclouen:

• Els homes i les dones infectades pel VIH

• Les persones amb parelles sexuals noves o molts parelles

• Els homes que tenen sexe amb homes (HSH)

• Les persones sexualment actives que viuen en àrees d’alta prevalença per N. gonorrhoeae

• Les persones amb antecedents d’altres infeccions de transmissió sexual.

Les proves de diagnòstic per la gonorrea urogenital en pacients asimptomàtics són en general les mateixes que per als pacients simptomàtics (és a dir, NAAT de l’orina de primera micció per a homes i mostra vaginal per a les dones). La tinció de Gram de mostra uretral es pot utilitzar també per als homes, encara que és menys sensible en absència de símptomes. Per tant, si la tinció de Gram és negativa en un home asimptomàtic, NAAT també s’ha de dur a terme si la gonorrea se sospita a causa de factors de risc.

A més, a causa de la important prevalença d’infeccions extragenitals en HSH i la freqüència d’infeccions asimptomàtiques, es justifiquen exàmens de rutina d’orofaringe i per la gonorrea rectal en HSH. Les proves es poden realitzar amb NAAT de mostres de faringe auto-recollides i hisops rectals.

L’exposició recent 

En els pacients que presenten signes/símptomes en una o dues setmanes d’una potencial o coneguda exposició a la gonorrea, les proves de diagnòstic no s’ha d’utilitzar per informar dobre la decisió de tractar. Aquests pacients han de ser tractats empíricament. No obstant això, establir finalment un diagnòstic microbiològic és important per altres raons, les proves de diagnòstic per N. gonorrhoeae (i altres ITS) s’han de dur a terme.

Símptomes persistents 

El fracàs del tractament primari és possible en pacients amb infecció gonocòccica confirmada que tenen símptomes persistents després de la teràpia apropiada amb bona adherència i la manca d’una nova exposició. En aquests pacients, s’ha de sospitar gonorrea resistent als antibiòtics i provar mitjançant cultius i les proves de sensibilitat als antimicrobians com el mètode de diagnòstic preferit. Es requereix cultiu endocervical, uretral, faringe, o hisops rectals amb un maneig específic.

Símptomes recurrents 

La recurrència dels símptomes després de la resolució inicial haurien de conduir a una avaluació de repetició per la gonorrea i altres infeccions de transmissió sexual que causen uretritis o cervicitis, incloent la clamídia, vaginosi bacteriana, i altres patògens. NAAT de la primera orina del matí en els homes i un hisop vaginal en les dones segueixen sent les proves d’elecció per avaluar la reinfecció en l’entorn de la recurrència dels símptomes.

TÈCNIQUES DE DIAGNÒSTIC

N. gonorrhoeae es poden identificar utilitzant diverses modalitats de diagnòstic. La sensibilitat i especificitat d’aquestes tècniques varien àmpliament. En general, les proves d’amplificació d’àcid nucleic (NAAT) són les més precises i per tant les preferides, per tant la infecció genital com extragenital. Un avantatge addicional és que NAAT conserva precisió per mostres recol·lectades pel pacient (tampó vaginal en dones i en l’orina en els homes). Proves de diagnòstic addicionals inclouen cultiu, microscopia, i altres proves basades en àcids nucleics (per exemple, sonda de hibridació).

Triar la prova i la mostra adequada depèn de la situació clínica específica.

Amplificació d’àcids nucleics 

L’ús de les proves d’amplificació d’àcid nucleic (NAAT en anglès) es recomana com el mètode òptim per al diagnòstic d’infeccions genitals i extragenitals causades per N. gonorrhoeae (i C. trachomatis, una co-patogen freqüent) en homes i dones, amb o sense símptomes. En comparació amb el cultiu, les NAAT disponibles comercialment ofereixen resultats ràpids (en qüestió d’hores) i major sensibilitat. A més, la capacitat d’utilitzar NAAT en els hisops d’auto-preses vaginals o mostres d’orina representa una important millora en comparació amb els mètodes convencionals com el cultiu, que requereixen un examen pelvià en dones o un hisop uretral en homes. El principal inconvenient de la metodologia NAAT és que no permet estudiar la susceptibilitat antimicrobiana quan se sospita una infecció resistent als antibiòtics.

Encara que la tecnologia basada en NAAT no ha estat aprovat per la FDA dels Estats Units per a la seva anàlisi en mostres recollides dels llocs extragenitals, els laboratoris poden validar l’assaig per al seu ús propi amb aquestes mostres clíniques. Aquests laboratoris s’han d’assegurar que les proves de N. gonorrhoeae no es veuen compromeses per la reactivitat creuada amb Neisseries no patògenes, que es troben en el recte o faringe.

Metodologia – La metodologia NAAT consisteix en l’amplificació de l’ADN de N. gonorrhoeae o seqüències d’ARN utilitzant diverses tècniques, com ara la reacció en cadena de la polimerasa (PCR), amplificació mediada per transcripció (TMA), amplificació per desplaçament de bri o (SDA). NAAT teòricament pot detectar tan poc com un organisme per mostra, mentre que el llindar de detecció d’altres mètodes és d’aproximadament 1.000 organismes. Encara que la sensibilitat de NAAT és generalment millor que el cultiu, la sensibilitat entre les diferents proves NAAT pot variar.

Rendiment en mostres urogenitals – NAAT es pot realitzar en una àmplia varietat de mostres urogenitals incloent endocervical (incloent preparacions per a la detecció de càncer de coll uterí, com la citologia líquida) i mostres vaginals, les mostres d’orina (d’homes i dones), i mostres uretrals (de només homes). Les mostres preferides són una mostra d’orina de primera micció per als homes i un hisop vaginal per a les dones. Un hisop endocervical és apropiat si el pacient està en posició ginecològica per un examen amb espècul per altres raons.

Les proves NAAT en mostres vaginals funcionen tan bé com en frotis cervicals. La raó principal per utilitzar mostres vaginals és que poden ser obtinguts per la pacient, a través d’auto-col·lecció no invasiva. La sensibilitat de la prova en l’orina en les dones sembla ser lleugerament menor en comparació amb les mostres vaginals. En contrast, en els homes la sensibilitat i l’especificitat de NAAT en orina o en mostres uretrals són similars.

Rendiment en mostres extragenitals – NAAT té una sensibilitat superior per a la detecció de N. gonorrhoeae en llocs extragenitals, com ara l’orofaringe i el recte. Igual que amb l’orina i frotis vaginals, s’ha demostrat que hisops rectals i faríngies recollits per pacients són comparables a hisops recollits pel clínic. Els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC) recomanen utilitzar NAAT preferentment per diagnosticar infeccions rectals i faríngies. La majoria dels laboratoris grans i mitjans han establert les especificacions de rendiment (per normes CLIA) per a les proves NAAT en mostres no genitals, facilitant així l’ús d’aquests resultats per a la gestió clínica.  Malgrat tot, NAAT noha estat aprovat per la FDA als EEUU per l’ús en infeccions extragenitals.

Diversos estudis han demostrat que la NAAT té significativament més sensibilitat que les proves basades en la cultius en llocs extragenitals. La principal preocupació ha estat la seva especificitat en la detecció de gonorrea donada la presència d’espècies de Neisseria no patògena en llocs extragenitals. Se suggereix que les característiques de rendiment d’aquests assajos són dependents en l’entorn (població) on s’efectuen les proves. En consequència, tots els laboratoris que ofereixen proves NAAT de mostres extragenitals han d’establir les especificacions de les proves per AEAC en mostres no genitals.

Tinció de Gram (microscopia)

El paper principal de la microscopia rau en el diagnòstic d’uretritis en l’home simptomàtic. Causa de la seva alta especificitat, una tinció de Gram d’una mostra de la uretra masculina que demostra leucòcits polimorfonuclears amb diplococs gramnegatius intracel·lulars es pot considerar un diagnòstic d’infecció per N. gonorrhoeae en homes (foto 5). Per tant, en els homes simptomàtics, la tinció de Gram de mostra uretral és sensible, específic, i rendible. No obstant això, si la tinció de Gram és negativa en un home asimptomàtic, s’han de fer proves addicionals si es sospita gonorrea a causa de factors de risc.

La tinció de Gram uretral té baixa sensibilitat a les dones en comparació amb els homes, a causa de la possible presència d’altres diplococs gramnegatius no patògens en secrecions cervicals. Per tant, altres mètodes de diagnòstic són generalment preferits en les dones.

La tinció de Gram no es pot utilitzar de manera fiable per a les infeccions extragenitals donat que altres diplococs Gram-negatiu no patègens pot estar presents; per tant, no es recomana una tinció de Gram de mostres faríngees o rectals. Quan s’utilitza la tinció de Gram per al diagnòstic d’infeccions conjuntivals, també s’ha d’obtenir la confirmació amb el cultiu.

Cultiu

El principal avantatge del cultiu és avaluar la susceptibilitat als antibiòtics, la qual cosa és de particular importància quan se sospita una infecció resistent als antibiòtics. La resistència del gonococ a diverses classes d’antibiòtics i l’aparició de resistència gonocòccica a les classes actualment recomanades d’antibiòtics (cefalosporines i macròlids) ha posat en relleu la importància de mantenir la disponibilitat dels cultius. Als Estats Units, els CDC recomanen actualment que s’obtingui un cultiu pera gonococ; les proves de sensibilitat als antimicrobians es realitzaran sempre que es sospiti fracàs terapèutic.

Els cultius per N. gonorrhoeae es processen en Thayer-Martin agar, el que impedeix el creixement excessiu d’altra flora endògena. Les mostres per a cultiu s’han d’obtenir amb hisops que tenen eixos de plàstic o filferro i raió, dacrón, o puntes d’alginat de calci, ja que altres materials (per exemple, els arbres de fusta i puntes de cotó) poden ser tòxics per N. gonorrhoeae. Si la mostra també s’està utilitzant per a la prova de clamídia, puntes d’alginat de calci també s’han d’evitar.

● Les mostres uretrals s’obtenen en inserir la punta d’hisops de cotó de 2 a 3 centímetres al meat uretral, amb rotació de 360 graus dues o tres vegades.

● Les mostres cervicals es recullen mitjançant la inserció de la punta d’un hisop de 1 a 2 centímetres en l’orifici cervical i rotació de 360 graus dues a tres vegades.

● Les mostres rectals es poden obtenir mitjançant la inserció de tampó de 3 a 4 cm a l’ampolla rectal.

● Les mostres faríngies s’obtenen de la faringe posterior amb un hisop.

Poden sorgir problemes amb els cultius a causa de la naturalesa exigent de l’organisme. La mostra ha de ser inoculada immediatament en el medi apropiat i transportada ràpidament al laboratori de microbiologia. L’organisme ha de ser incubat a 35º a 37ºC en un entorn enriquit amb CO2.

Altres proves

Altres proves s’utilitzen amb menys freqüència, generalment quan NAAT o els cultius no estan disponibles.

S’han utilitzat diferents mètodes alternatius per el diagnòstic.

Les proves ràpides. Amb la intenció de ser utilitzats “in situ” al lloc d’atenció clínic, disposem de les “proves ràpides” Algunes no han reeixit per ser massa cares, com ara proves basades en NAAT in situ, o per ser menys sensibles, com la prova d’orina esterasa de leucòcits. La tinció de Gram és barata, universalment disponible, i té una bona sensibilitat i especificitat quan s’utilitza en els homes simptomàtics. Les proves de immunocromatografia són immunoassaigs que funcionen a través de flux de l’acció capil·lar al llarg d’una membrana de nitrocel·lulosa que permet una interacció entre l’antigen i una partícula colorimètrica.

Proves hibridació d’àcids nucleics (sonda d’àcid nucleic). Com que no impliquen l’amplificació de dianes genètiques, els mètodes de sondes genètiques disponibles requereixen proves invasives utilitzant un hisop directa de l’endocèrvix o la uretra. El principal avantatge d’aquestes proves és el seu baix cost. No obstant això, per la seva sensibilitat, que és considerablement menor que NAAT i perquè NAAT s’han tornat més competitives en costos, aquestes proves no s’utilitzen amb tanta freqüència com en el passat. Les proves d’hibridació d’àcids nucleics utilitzen sondes d’ADN marcades amb un marcador quimioluminiscent per identificar una seqüència d’àcid nucleic específica de l’organisme. Un dels avantatges dels assajos de sondes és que l’emmagatzematge i el transport de la mostra són menys crítics que el cultiu.

Detecció d’antígens. Un immunoassaig enzimàtic (EIA) va ser desenvolupat per detectar antígens gonocòccics de hisops d’orina o mostres cervicals, però no s’utilitza àmpliament a causa que el seu valor predictiu positiu és només acceptable en poblacions amb una alta prevalença de la infecció.

AVALUACIÓ PER COINFECCIÓ 

És important tenir en compte que N. gonorrhoeae no només provoca síndromes clíniques similars a C. trachomatis sinó també coexisteix en una proporció significativa de pacients amb infecció per clamídia. Per tant, qualsevol prova per N. gonorrhoeae també ha d’incloure una prova ràpida per C. trachomatis.

A més, la presència de factors de risc per a la gonorrea en adults i adolescents també significa un risc potencial d’altres patògens de transmissió sexual, com el VIH i la sífilis. La detecció d’altres infeccions de transmissió sexual està indicada en pacients que estan sent avaluats per la gonorrea.

RESUM I RECOMANACIONS


 

● N. Gonorrhoeae, un coc gram-negatiu, causa infeccions urogenital de transmissió sexual i extragenitals entre homes i dones a tot el món.

● La majoria de les infeccions gonocòcciques genitals a les dones són asimptomàtiques. El coll uterí és la zona de la mucosa afectada amb major freqüència en dones infectades. Quan la infecció cervical és simptomàtica, por presentar les troballes típiques de la cervicitis, incloent pruïja vaginal i un flux cervical mucopurulent (foto 1). Algunes dones també poden tenir participació simptomàtica de la uretra (disúria) o de les glàndules de Bartholin (dolor perilabial). La malaltia inflamatòria pelviana és una complicació de la infecció gonocòccica urogenital no tractada i pot conduir a la infertilitat.

● Encara que les infeccions gonocòcciques genitals són més propenses a ser simptomàtiques en homes que en dones, moltes infeccions en els homes són asimptomàtiques. Quan és simptomàtica, la uretritis gonocòccica sovint es manifesta amb disúria i abundant secreció purulenta (foto 3), encara que també s’han descrit troballes més subtils. Epididimitis unilateral aguda, amb dolor i inflamació testicular, pot ser una complicació de la infecció gonocòccica genital.

● Les localitzacions extragenitals de la infecció inclouen el recte i la faringe. La majoria d’aquestes infeccions són asimptomàtiques, encara que rarament es poden presentar com a proctitis, amb dolor anorectal amb la defecació i secreció, o faringitis, amb mal de coll i exsudat faringi.

● La propagació bacterièmica de N. gonorrhoeae des del lloc inicial de la infecció es produeix en una petita minoria de pacients. La infecció disseminada sovint es manifesta com artritis purulenta o una tríada de tenosinovitis, dermatitis i poliartràlgia.

● Les síndromes clíniques causades per N. gonorrhoeae no es poden distingir de manera fiable de les causades per altres patògens sobre la base dels signes i símptomes. Altres patògens de transmissió sexual, incloent Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis i Mycoplasma genitalium, així com el virus de l’herpes simple (VHS) i la sífilis, poden causar símptomes similars.

● Les proves d’amplificació d’àcids nucleics (NAAT) són les preferides per al diagnòstic microbiològic de N. gonorrhoeae, per la seva precisió superior i poder aplicar-les a diversos tipus de mostres. Per a les infeccions urogenitals, les mostres vaginals en dones (auto-recollides o clínic-recollides) i l’orina de primera micció en els homes són preferides per aplicar  NAAT. Per a les infeccions extragenitals, NAAT en els frotis faringis i rectals, és també la prova preferida.

● En els homes simptomàtics que han estat a la presa d’un hisop uretral per a l’avaluació microscòpica de la uretritis, la presència de leucòcits polimorfonuclears amb diplococs gramnegatius intracel·lulars en la tinció de Gram de la mostra (foto 5) és suficient per establir el diagnòstic de N. gonorrea.

● El cultiu segueix sent important per la seva capacitat d’avaluar la susceptibilitat als antibiòtics de l’aïllat quan se sospita resistència. Els pacients amb infecció gonocòccica confirmada que tenen símptomes persistents després de la teràpia apropiada amb bona adherència i la manca de re-exposició han de ser testats per N. gonorrhoeae resistent als antibiòtics amb el cultiu i les proves de sensibilitat. El cultiu de mostres endocervical, uretral, faringe o rectals requereix d’hisops amb un maneig específic.

● N. gonorrhoeae no només provoca síndromes clíniques similars als de C. trachomatis, sinó també coexisteix en una proporció significativa de pacients amb infecció per clamídia. Per tant, qualsevol prova per N. gonorrhoeae també ha d’incloure una prova ràpida per C. trachomatis.

TRACTAMENT


 

INTRODUCCIO

Les infeccions gonocòcciques incloent uretritis, cervicitis, epididimitis i proctitis, són una causa important de morbiditat entre els homes i dones sexualment actius. El tractament d’aquestes infeccions de transmissió sexual (ITS) ha evolucionat al llarg dels anys, degut principalment a l’aparició de resistència als antibiòtics.

Les infeccions urogenital, anogenital, la faringe i oculars que no tenen relació amb la propagació bacterièmica o ascendent del patogen a altres òrgans es consideren infeccions no complicades. En aquest tema s’abordarà el tractament d’aquestes infeccions gonocòcciques, centrant-nos en les infeccions urogenitals. El tractament d’infeccions complicades, com la infecció gonocòccica disseminada i la malaltia inflamatòria pelviana, no són motiu d’aquesta revisió.

Principis terapèutics desitjables per a un règim terapèutic per a la infecció gonocòccica:

● Ser altament eficaç en tots els llocs anatòmics d’infecció

● Ser ben tolerat (particularment en pacients amb infeccions recurrents)

● Oferir la viabilitat de la teràpia de dosi única al punt clínic d’atenció, ”in situ”.

Els règims terapèutics han de tenir taxes d’eficàcia de més del 95 % perquè el fracàs del tractament té significatives implicacions per a la salut pública relacionades amb la transmissió de la infecció. La teràpia de dosi única disminueix la dependència de l’adherència del pacient, el que pot afectar negativament les taxes d’eradicació i augmentar el risc de resistència als medicaments. A causa del desenvolupament progressiu de la farmacoresistència a diverses classes d’antibiòtics, en l’actualitat, només un medicament, ceftriaxona, compleix amb aquests estrictes objectius d’eficàcia del tractament amb la teràpia de dosi única, pocs efectes adversos i taxa relativament baixa de resistència al medicament. No obstant això, la disminució de la susceptibilitat a aquest agent en el temps amenaça la capacitat de tractar amb eficàcia N. gonorrhoeae i ha portat a les recomanacions per a l’ús d’una teràpia de combinació per al tractament de les infeccions gonocòcciques. Aquesta recomanació ha estat un canvi important en el maneig de la malaltia, encara que molts metges segueixen sense ser-ne conscients.

Chlamydia com un copathogen – La selecció d’antibiòtics per al tractament de la gonorrea ha d’incloure també la possibilitat de copathogens, com ara Chlamydia trachomatis, que sovint és asimptomàtica en les dones. Alguns estudis epidemiològics han mostrat una taxa de coinfecció fins al 46 % entre els homes i les dones amb gonorrea.

 

RESISTÈNCIA ALS ANTIBIÒTICS

L’era de la resistència als antibiòtics es va iniciar en la dècada de 1940 amb l’aparició de resistència a les sulfamides. Posteriorment, les infeccions gonocòcciques van ser tractats amb penicil·lines, però en 1989, > 5 % dels casos de gonorrea van ser causades per soques que produeixen una beta-lactamasa mediada per plasmidis i > 17 % s’associen amb resistència mediada cromosòmicament. N. gonorrhoeae ha desenvolupat uniformement augment de les concentracions inhibitòries mínimes (és a dir, la disminució de la susceptibilitat) als antibiòtics emprats per al tractament, seguit per la resistència franca, reduint així progressivament les opcions terapèutiques disponibles.

Programes d’epidemiovigilància a tot el món han demostrat un augment de la resistència a tot el món a múltiples classes d’antibiòtics, incloent penicil·lines, tetraciclines, macròlids i fluoroquinolones, amb documentada resistència creuada. Molts d’aquests AB eren considerats prèviament com a altament eficaços front el gonoco. Una tendència especialment alarmant en la resistència a fàrmacs de N. gonorrhoeae ha estat la progressiva disminució de la susceptibilitat a les cefalosporines. L’amenaça emergent de la gonorrea resistent als antimicrobians és més evident entre els homes que tenen sexe amb homes (HSH) que entre els homes que tenen relacions sexuals exclusivament amb dones (RSU). En el context d’aquestes tendències, s’ha renovat l’interès en altres classes d’antibiòtics, com ara els aminoglucòsids, que han estat utilitzats per N. gonorrhoeae en algunes regions sense evidència d’augment de la resistència.

Entre els AB considerats prèviament com a altament eficaços i en els quals s’ha observat resistència nouvinguda trobem:

Cefalosporines. Cefixima oral i ceftriaxona parenteral (im). A la llum de les tendències MIC nacionals de EEUU i fracassos de tractament internacionals, els CDC recomanen que la cefixima no ha de ser un agent preferit per al tractament de la gonorrea

Macròlids – azitromicina.

Tetraciclina – resistència a la tetraciclina s’ha informat en l’interval de 10 a 20 % dels aïllaments gonocòccica als Estats Units i Europa . Es presumeix resistència creuada a la doxiciclina.

Aminoglicòsids. L’espectinomicina és un fàrmacs en desús. Tot i que els punts de tall de susceptibilitat per a la gentamicina no s’han definit per N. gonorrhoeae, sembla que la resitència és baixa.

Fluoroquinolones. La prevalença de N. gonorrhoeae resistent a quinolones (NGRQ) varia de 10 a gairebé el 100 % dels aïllats reportats a tot el món, i aquests medicaments ja no es recomanen per al tractament de la gonorrea .

APROXIMACIÓ AL TRACTAMENT DE LA INFECCIO UROGENITAL

Les alarmants taxes de resistència als antibiòtics a N. gonorrhoeae reportades a tot el món ha fet que el tractament de les infeccions gonocòcciques no complicades sigui més complex, amb menys opcions per triar que en el passat. A causa de les creixents taxes de resistència gonocòccica a altres agents (sulfonamides, penicil·lines, tetraciclines i les fluoroquinolones), les cefalosporines de tercera generació s’havien considerat la monoteràpia de primera línia. D’aquéstes, la ceftriaxona es veu afavorida perquè la resistència a fàrmacs s’ha documentat amb menys freqüència que altres cefalosporines, com la cefixima. No obstant això, a mesura que més ceps amb susceptibilitat reduïda a cefixima i ceftriaxona estan sent reportats, la capacitat de tractar amb eficàcia N. gonorrhoeae es veu amenaçada.

Com a resultat, diverses estratègies per millorar la gestió de la gonorrea en la configuració d’augmentar la resistència a cefalosporines han estat variablement recomanades per organitzacions com els Centres per al Control i Prevenció de Malalties (CDC) i l’Associació Britànica per a la Salut Sexual i VIH (BASHH). Aquestes inclouen l’augment de la dosi administrada de ceftriaxona, així com l’ús d’un agent addicional.

Règim preferit per a la infecció urogenital 

Per a les infeccions gonocòcciques no complicades urogenitals, suggerim utilitzar ceftriaxona i un segon agent a les següents dosis:

Infecció gonocòcica urogenital no complicada
  • Ceftriaxona 250 mg intramuscular en una dosi única per al tractament de la infecció gonocòccica.
  • MES
  • Azitromicina (1 gram en una dosi oral única) per a la possible activitat addicional contra N. gonorrhoeae i per al tractament de la potencial coinfecció per clamídia.

La doxiciclina (100 mg per via oral dues vegades al dia durant set dies) és una opció alternativa per a un segon agent per administrar amb ceftriaxona. A causa de l’augment de la prevalença de la resistència a N. gonorrhoeae a la doxiciclina en comparació  amb azitromicina, ens reservem l’ús de doxiciclina per als pacients intolerants a azitromicina i per als casos d’epididimitis o proctitis, en els quals l’azitromicina no ha estat estudiada.

Per tal de garantir el compliment, estem a favor d’un tractament sota observació directa sempre que sigui possible.

L’avaluació de la resistència a les cefalosporines en pacients amb símptomes persistents o recurrents és essencial per controlar la propagació de la resistència als medicaments. Per tant, tots els pacients han d’entendre la importància d’una avaluació addicional si els símptomes persisteixen.

Eficàcia de ceftriaxona – Ceftriaxona ha tingut històricament una alta eficàcia en el tractament de N. gonorrhoeae. No obstant això, a la llum de les noves dades de resistència a antibiòtics i perquè el fracàs del tractament té implicacions importants de salut pública relacionats amb la transmissió en curs de la infecció, la ceftriaxona com a agent únic per a les infeccions gonocòcciques ja no es recomana. En lloc d’això, ceftriaxona s’ha d’administrar en combinació amb un altre agent.

Canvis en la dosificació de ceftriaxona – El 2011, el CDC va canviar la recomanació de la dosi de ceftriaxona a 250 mg, que és un augment de la dosi recomanada de 125 mg anteriorment. Fins i tot dosis més altes de ceftriaxona (500 mg) s’han recomanat per la BASHH al Regne Unit . Una anàlisi farmacodinàmic suggereix que aquestes dosis més altes de ceftriaxona es traduiria en menys fracàs en la configuració dels PRM elevades. No obstant això, no existeixen dades clíniques sobre l’ús d’aquestes dosis per malaltia gonocòccica urogenital o anorectal en comparació amb 250 mg. Tanmateix, algunes de les guies recents recomanen ceftriaxona a dosis de 500 mg, enlloc dels 250 mg tradicionals. Sembla que aquésta és la pauta que s’està imposant.

Justificació de la teràpia dual – Com es va assenyalar anteriorment, la ceftriaxona cura aproximadament el 98-99 % de urogenitals i anorectals infeccions no complicades. No obstant això, a causa de les tendències de la resistència als antimicrobians i la manca de nous antimicrobians, eficaços en el desenvolupament de productes avançats per al seu ús en el tractament de la gonorrea, els CDC recomanen la teràpia de combinació per sospitada o documentada gonorrea amb ceftriaxona més azitromicina o doxiciclina, independentment de l’estat de la coinfecció per clamídia. Estem a favor de l’azitromicina com un segon agent, com es va assenyalar anteriorment. L’ús d’azitromicina amb ceftriaxona també és recomanat pels organismes públics al Regne Unit. Encara que no existeixen dades clíniques que suggereixen que la teràpia dual amb ceftriaxona i azitromicina disminueix l’aparició de resistència, alguns experts han suggerit que una base teòrica per a la doble teràpia contra N. gonorrhoeae podria extrapolar-se a partir de l’evidència d’altres patògens que demostra una menor taxa de resistència amb l’ús d’agents que actuen sobre diferents dianes moleculars. Els assaigs clínics es necessiten amb urgència per determinar l’estratègia de tractament més adequat per N. gonorrhoeae en vista de la creixent resistència als antimicrobians.

Les teràpies alternatives

Altres cefalosporines – Altres alternatives possibles d’una sola dosi de la família de les cefalosporines inclouen ceftizoxima 500 mg per via intramuscular; cefotaxima 500 mg per via intramuscular; o cefoxitina 2 g per via intramuscular, administrada  amb probenecid 1 g per via oral. Aquests règims de dosi única només es recomanen per a la gonorrea no complicada urogenital i anorectal i s’han de combinar amb azitromicina o doxiciclina. No ofereixen cap avantatge sobre ceftriaxona parenteral més azitromicina o doxiciclina.

Si una cefalosporina injectable no és una opció, la teràpia de cefalosporina oral amb azitromicina o doxiciclina pot ser considerat com a teràpia de segona línia. Si les cefalosporines orals s’utilitzen en un règim de combinació amb azitromicina o doxiciclina, els pacients han de ser advertits de tornar en una setmana per a una prova microbiològica de curació.

Azitromicina en monoteràpia – Mentre una dosi oral única de 2 g (4 comprimits) de la monoteràpia amb azitromicina podria tractar ambdues infeccions per gonorrea i clamídia, no és un règim recomanat a causa de la freqüència d’efectes secundaris gastrointestinals i preocupacions pel que fa a la creixent resistència gonocòccica a l’azitromicina. Una dosi més baixa de l’azitromicina (1g) no és adequadament eficaç contra les infeccions gonocòcciques. Per tant, l’ús d’azitromicina com agent únic s’ha de limitar als pacients amb al·lèrgia a la penicil·lina severa que no poden sotmetre’s a protocols de desensibilització.

Espectinomicina (2 g per via intramuscular) és una alternativa parenteral segura i eficaç per als pacients amb antecedents d’al·lèrgia a la penicil·lina severa, però no està disponible als Estats Units i la seva disponibilitat en altres llocs està limitada]. La Espectinomicina no s’ha d’utilitzar per al tractament de la infecció faríngia ja que s’associa amb baixos índexs de curació en aquest lloc.

Combinacions. Les combinacions d’azitromicina (2 g per via oral una vegada -4 compr) amb gentamicina (240 mg per via intramuscular una vegada) o gemifloxacin (320 mg per via oral una vegada) es van avaluar en un estudi de homes i dones que es va presentar amb sospita de uretritis gonocòccica o cervicitis a les clíniques d’ITS als Estats Units. Aproximadament un terç dels participants eren homes que tenen sexe amb homes. Les taxes d’efectes secundaris gastrointestinals van ser substancials en ambdós règims.

Encara que una de les raons per a l’ús d’un segon agent amb azitromicina és prevenir l’aparició de resistència a l’azitromicina, aquest benefici teòric no ha estat avaluat directament en els estudis.

 

ALTRES INFECCIONS GONOCCOCIQUES

Infecció faríngia 

El tractament de la infecció faríngia segueix els mateixos principis descrits per l’enfocament de la teràpia de les infeccions gonocòcciques urogenitals sense complicacions, amb un règim preferit de ceftriaxona intramuscular (250 mg) i l’azitromicina com un segon agent.

Les dades sobre el tractament òptim de la infecció gonocòccica faríngia són limitats. Cal destacar que els règims alternatius com la Espectinomicina, cefixima, cefpodoxima i cefuroxima axetilo estan associats amb baixes taxes d’eradicació gonocòccica a la faringe i no han de ser utilitzats.

Les infeccions faríngies semblen ser més difícil de curar i poden servir com un important reservori de la infecció.

Conjuntivitis

Un petit estudi (n = 12 adults) del tractament de la conjuntivitis gonorrhoeae van trobar que una sola injecció intramuscular 1 g de ceftriaxona es efectiva. Tots els pacients també han de ser tractats presumptament per a la infecció per clamídia, amb azitromicina o doxiciclina.

Epididimitis

L’epididimitis és més probable que sigui causada per N. gonorrhoeae o C. trachomatis en homes menors de 35 anys. Ceftriaxone (250 mg per via intramuscular) i doxiciclina (100 mg via oral dues vegades durant 10 dies) s’indica en aquests pacients. No hi ha dades sobre l’ús d’azitromicina sobre la clamídia en els pacients amb epididimitis. L’azitromicina es pot considerar com un agent alternatiu en pacients amb antecedents d’intolerància / al·lèrgia a la doxiciclina, però el seguiment per avaluar la resolució dels símptomes s’ha de dur a terme.

En els homes majors de 35 anys i en els homes que practiquen relacions sexuals amb penetració anal, l’epididimitis és causada sovint pels organismes entèrics. L’ofloxacina (300 mg per via oral dues vegades al dia durant 10 dies) o levofloxacina (500 mg per via oral una vegada al dia durant 10 dies) és el tractament recomanat. La ceftriaxona (250 mg per via intramuscular) també es recomana en homes en risc d’infeccions de transmissió sexual.

Proctitis

Els pacients amb proctitis aguda han de ser avaluats per anoscopia o sigmoidoscòpia. Si en un frotis tenyit amb Gram de les secrecions anorectals d’un pacient que ha participat en coit anoreceptiu es detecten leucòcits polimorfonuclears, la causa és normalment de transmissió sexual. La teràpia empírica ha de cobrir gonorrea i clamídia. La ceftriaxona (250 mg per via intramuscular en una dosi única) i doxiciclina (100 mg via oral dues vegades al dia durant set dies) està indicat per al tractament de pacients amb proctitis aguda [2]. No hi ha dades sobre l’ús de azitromicina en pacients amb proctitis. L’azitromicina pot considerar-se com un agent alternatiu en pacients amb antecedents d’intolerància / al·lèrgia a la doxiciclina, però es recomana el seguiment del pacient per avaluar la resolució dels símptomes.

Hi ha diverses altres etiologies a considerar per a la proctitis, així, com altres infeccions de transmissió sexual, com el virus de l’herpes simple. Causes de transmissió no sexual de proctitis inclouen Shigella spp, Campylobacter spp, i Entamoeba histolytica en pacients immunocompetents i citomegalovirus o altres patògens oportunistes en pacients VIH-positius immunodeprimits. ç

Malaltia inflamatòria pelviana

N. gonorrhoeae poques vegades es documenta com el patogen causal en la malaltia inflamatòria pèlvica (MIP), però el tractament empíric per a aquest patogen és un component important de la gestió de MIP perquè l’organisme pot ser difícil d’aïllar. La teràpia amb antibiòtics d’ampli espectre, incloent la cobertura de C. trachomatis i anaerobis, també es justifica. L’ús de fluoroquinolones no es recomana a causa de N. gonorrhoeae resistent als medicaments

Infecció gonocòccica disseminada 

El tractament de l’artritis sèptica a causa de N. gonorrhoeae i altres manifestacions de la infecció gonocòccica disseminada es discuteix en detall en una altra part.

 

POBLACIONS ESPECIFIQUES

Pacients al·lèrgics a la penicil·lina 

El maneig del pacient al·lèrgic a la penicil·lina depèn de la sospita clínica de veritable al·lèrgia i el tipus de l’al·lèrgia (per exemple, erupció morbiliforme davant de reaccions mediades per IgE, com urticària). Estem d’acord amb la recomanació dels CDC sobre el tractament amb ceftriaxona si el pacient té només una història d’erupcions sense manifestacions d’IgE.

Encara que una reacció a la penicil·lina és l’al·lèrgia a medicament més comuna reportada per la història, la gran majoria de les persones es troben menys al·lèrgiques quan es porten a terme més proves. Proves cutànies a la penicil·lina és el mètode preferit d’avaluació d’al·lèrgia a la penicil·lina possible tipus I, mediada per IgE. Si la prova cutània de penicil·lina es realitza i és negativa, els pacients poden rebre amb seguretat les cefalosporines.

Entre els pacients amb resultats positius en la pell penicil·lina, aproximadament el 2 % va a reaccionar a una cefalosporina. Sense precaucions, algunes d’aquestes reaccions podrien ser greus o potencialment mortals. Per tant, les opcions per a la gestió són per administrar un antibiòtic no relacionat o per administrar una cefalosporina utilitzant un repte graduat o un procediment de desensibilització ràpida.

Opcions de tractament alternatius entre els pacients amb antecedents de reaccions farmacològiques per IgE inclouen Espectinomicina (on estigui disponible) o azitromicina (2 g com una dosi oral única). No obstant això, les preocupacions emergents en relació amb la resistència a fàrmacs haurien de limitar l’ús d’azitromicina a aquestes circumstàncies limitades.

Les taxes d’eradicació per a la gonorrea faríngia són generalment més baixos que en altres llocs amb l’espectinomicina. els pacients han de tenir un cultiu de l’orofaringe realitzar tres a cinc dies després del tractament .

Les dones embarassades 

Les dones embarassades amb infecció per gonorrea sense complicacions han de ser tractadess amb la teràpia dual amb ceftriaxona més azitromicina; doxiciclina s’ha d’evitar durant l’embaràs. Si el pacient és al·lèrgic a les cefalosporines, els procediments de desensibilització han d’emprar abans de l’administració. Des de l’abandonament de la producció de Espectinomicina al gener de 2006 en els Estats Units, l’única altra alternativa de tractament acceptable és la monoteràpia amb azitromicina (2 g per via oral), tant per la gonorrea i la clamídia. Es recomana una prova de curació.

Totes les dones embarassades amb malaltia inflamatòria pèlvica han de ser hospitalitzades i rebre antibiòtics parenterals, a causa de les possibles complicacions de la infecció que provoquen resultats adversos de l’embaràs.

ASSESSORAMENT AL PACIENT


 

L’activitat sexual 

– Encara que els gonococs són eliminats del tracte genital en el termini d’un dia després del tractament exitós, generalment s’aconsella els pacients evitar l’activitat sexual fins a set dies després de l’inici del tractament. Els pacients només han de tornar a tenir relacions sexuals després que desapareguin els símptomes i les parelles sexuals han estat tractades.

Proves pel VIH 

Les persones diagnosticades amb una infecció de transmissió sexual estan en alt risc d’infecció pel VIH i han de ser testats rutinàriament.

Proves d’embaràs 

Les dones amb potencial infecció gonocòccica urogenital i reproductiva s’han de sotmetre a proves d’embaràs.

 

EL SEGUIMENT DEL PACIENT


Prova de cura 

Els pacients que acaben un règim recomanat per al tractament de les infeccions per gonorrea sense complicacions (en concret, un règim de combinació que conté ceftriaxona) i no tenen més símptomes no necessiten tornar per a una prova de curació. No obstant això, es recomana una prova de curació set dies després de la teràpia per a qualsevol pacient que rebi un règim alternatiu (per exemple, la monoteràpia amb azitromicina o un règim basat en una cefalosporina oral tal com cefixima), independentment de la localització anatòmica inicial de la infecció. Aquesta prova de curació pot ser basada en cultiu o una prova d’amplificació d’àcid nucleic (NAAT).  Si està disponible, el cultiu és preferible. Els cultius com a la prova de curació també permeten les proves de sensibilitat. Si NAAT es realitza massa aviat després de la teràpia podria donar lloc a resultats falsos positius a causa de la detecció d’organismes no viables després del tractament (en lloc de la infecció persistent). Si s’utilitza NAAT, s’ha d’intentar el seguiment a qualsevol resultat positiu amb cultiu. En l’absència de risc de reinfecció, els pacients amb una prova positiva de curació han de ser considerats com fracassos del tractament.

Monitorització de fracàs del tractament 

Els pacients han de ser instruïts per tornar a fer-se proves si experimenten símptomes persistents o recurrents poc després de completar la teràpia per a la gonorrea. Els homes que tenen sexe amb homes (HSH) semblen tenir una major prevalença d’infeccions gonocòcciques resistents als antimicrobians que els homes que tenen relacions sexuals exclusivament amb dones (RSU). A més de les proves per a altres infeccions de transmissió sexual (veure ‘urethritis’below Postgonococcal), s’hauran de prendre les mostres pertinents per a cultiu per N. gonorrhoeae i fer les proves de sensibilitat a AB.

Qualsevol cas de sospita de fallada de tractament (aïllament de N. gonorrhoeae després de la teràpia i sospita d’infecció de repetició) o soques gonocòcciques resistents ha de ser reportat a les agències governamentals de salut pública.

La repetició del tractament amb una dosi més alta de ceftriaxona (per exemple, 500 mg), en combinació amb azitromicina, és l’enfocament preferit per als pacients que experimenten fracàs del tractament després de la dosi recomanada de ceftriaxona a 250 mg per via intramuscular.

Segona anàlisi 

Els pacients diagnosticats amb gonorrea estan exposades al risc d’infecció de repetició, així com les infeccions amb altres infeccions de transmissió sexual, inclòs el VIH. Tots els pacients han de tornar als tres mesos després del tractament per tornar a testar la infecció per N. gonorrhoeae.

Uretritis POSTGONOCOCCAL

uretritis Postgonococcal fa als símptomes que persisteixen després de l’eradicació de la infecció gonocòccica. Uretritis Postgonococcal pot estar relacionada amb altres copathogens, com la clamídia, tricomones o Mycoplasma genitals. Virus Herpes simplex (HSV) també pot ser un agent causal, encara HSV és sovint distingeix d’aquests altres patògens en l’examen físic.

M. genitalium pot ser un altre co-patogen freqüent associada a la infecció gonocòccica. Les dades in vitro suggereixen que l’azitromicina i la moxifloxacina tenen major activitat front M. genitalium que les tetraciclines .

Trichomonas vaginalis també se sap que causa uretritis en els homes, i el tractament empíric amb metronidazol o tinidazole eds pot fer si el cultiu o NAATs per a la detecció de gonococ no es poden realitzar.

 

PROBLEMES DE SALUT PÚBLICA


 

Informes

La gonorrea és de declaració obligatòria a les autoritats de salut pública.

Gestió de parelles sexuals 

Totes les persones que han tingut contacte sexual amb pacients diagnosticats amb N. gonorrhoeae en els últims 60 dies del diagnòstic han de ser avaluades i tractades. Si el pacient no va tenir contacte sexual dins dels 60 dies anteriors al diagnòstic, la parella sexual més recent ha de ser avaluada i tractada.

Les parelles sexuals, en particular les dones, poden ser asimptomàtics i, si no es tracten, poden reinfectar el pacient índex o propagar la infecció a altres contactes.

Teràpia accelerada de la parella 

Es la pràctica clínica del tractament de les parelles sexuals de pacients amb diagnòstic d’infeccions de transmissió sexual (ITS) sense avaluació formal de la parella (s), proporcionant receptes o medicaments al pacient per lliurar al contacte (s).

Les limitacions d’aquesta estratègia inclouen predre oportunitats per a la detecció de MTS i VIH i el risc d’esdeveniments adversos no supervisades relacionades amb l’administració d’antibiòtics. A més, el règim de tractament preferit per a la gonorrea és una combinació antibiòtica parenteral i oral que no pot ser lliurat usant  aquesta aproximació.

EPT no es recomana de forma rutinària per als homes que tenen sexe amb homes (HSH), a causa d’un alt risc d’infeccions coexistents, especialment la infecció per VIH sense diagnosticar, en les seves parelles.

 

RESUM I RECOMANACIONS


 

● Les infeccions gonocòcciques, incloent uretritis, cervicitis, epididimitis i proctitis, són una causa important de morbiditat entre els homes i dones sexualment actius.

● Des del fracàs del tractament per a l’eradicació gonocòccica té importants implicacions per a la salut pública; és desitjable que els règims terapèutics tinguin taxes d’eficàcia de més del 95 %. La selecció del règim de tractament ha d’incloure també la consideració de la farmacoresistència i copathogens potencials, com C. trachomatis.

● Altes taxes de curació microbiològics d’infecció gonocòccica s’havien documentat per múltiples classes de drogues en el passat. No obstant això, la vigilància dels patrons de resistència de N. gonorrhoeae a tot el món han demostrat un augment de la resistència a múltiples classes d’antibiòtics incloent les penicil·lines, tetraciclines, macròlids i fluoroquinolones. De la classe cefalosporina, ceftriaxona té les menors taxes de resistència als medicaments a les enquestes epidemiològiques. A més, ceftriaxona cura aproximadament el 98-99 % de les infeccions faríngies i urogenitals sense complicacions i anorectals.

● Un baix però creixent proporció d’aïllaments amb sensibilitat disminuïda a la ceftriaxona es reporta a tot el món. A causa d’aquesta tendència i la manca de nous antimicrobians eficaços i el desenvolupament de productes avançats, suggerim teràpia doble en lloc de monoteràpia per al tractament de les infeccions gonocòcciques (Grau 2C).

● Per al tractament de la infecció gonocòccica no complicada urogenital sospitosa o confirmada, es recomana ceftriaxone com el primer agent (Grau 1B). Per al segon agent, li suggerim azitromicina (Grau 2C) .Doxiciclina és una opció alternativa. La ceftriaxona s’administra com una sola injecció d’una dosi de 250 mg al punt d’atenció. L’azitromicina s’administra per via oral en una sola dosi (1 g), mentre que la doxiciclina s’administra dues vegades al dia durant set dies (100 mg). L’azitromicina i la doxiciclina també tenen activitat contra clamídia, que és un copatogen comú.

● Lesinfeccions faríngies poden ser una mica més difícil de curar i poden servir com un important reservori de la infecció.

● Les dones embarassades amb infecció per gonorrea sense complicacions han de ser tractades amb la teràpia dual amb azitromicina més ceftriaxona. La doxiciclina s’ha d’evitar durant l’embaràs.

● El maneig del pacient al·lèrgic a la penicil·lina depèn de la sospita clínica de veritable al·lèrgia i el tipus de l’al·lèrgia

● Les persones diagnosticades amb una infecció de transmissió sexual estan en alt risc d’infecció per VIH i se’ls ha d’oferir la prova.

● Els pacients que acaben un règim recomanat per al tractament de les infeccions per gonorrea sense complicacions no necessiten tornar per a una prova de curació. Portem a terme una prova de curació amb cultiu, si escau, els set dies següents a la teràpia per a qualsevol pacient que rep un règim alternatiu (per exemple, la monoteràpia amb azitromicina o règim basat en la cefixima). A més, els pacients que segueixen sent simptomàtics han de ser reavaluats pel fracàs del tractament o altres infeccions de transmissió sexual.

● El tractament de parelles sexuals és essencial per prevenir la reinfecció i controlar la propagació de N. gonorrhoeae. Per parelles sexuals dels pacients amb infecció gonocòccica documentada, li suggerim que no fassin servir rutinàriament teràpia expedita de la parella (Grau 2C). En el seu lloc, preferim avaluació i gestió a través de les estratègies tradicionals de la salut pública o la notificació. No obstant això, si una parella heterosexual no pot ser avaluada i administrat el tractament d’aquesta manera, el lliurament de cefixima oral i azitromicina a través de teràpia accelerada del contacte és un enfocament raonable.


Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


 

Guarda, baixa, imprimeix