Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Pediculosi pubis i pediculosi ciliaris

Pediculosi pubis, pediculosi corporis i pediculosi capitis són trastorns causats per la infestació per una de les tres varietats de polls que infesten específicament els humans. Pediculosi pubis usualment es transmet sexualment i pot estendre’s més enllà de la zona púbica i involucrar altres àrees del cos, incloent les pestanyes (pediculosi ciliaris). Phthirus pubis, també conegut com el poll de cranc, és l’organisme responsable.

 

Clica els ítems per accedir als continguts 

EPIDEMIOLOGIA


 

Causada per Phthirus pubis (poll de cranc), la pediculosi pubis es transmet generalment durant el contacte sexual; l’augment de la llibertat sexual en moltes societats ha contribuït a la seva propagació. Els adolescents i els adults joves són els més afectats.

La transmissió a través del contacte amb objectes inanimats com ara roba, tovalloles o roba de llit també pot passar, però es creu que és menys comú. Phthirus pubis cerca els ambients càlids i no s’adapta a les superfícies llises, de manera que la infestació a través d’un seient de vàter és poc probable.

En pacients amb pediculosi pubis cal una fer història sexual completa i detectar d’altres malalties de transmissió sexual.

Phthirus pubis

La lladella és un paràsit rabassut arrodonit, 0,8-1,2 mm de llarg, translúcid i difícil de veure a menys que romangui ple de sang. Quatre de les seves sis potes acaben en urpes de cranc prominents, que permeten aferrar-se fermament als pèls del pubis i d’altres zones del cos.

El temps de vida de la femella és de tres a quatre setmanes, temps durant el qual posa un màxim de tres ous (llémenes) per dia per a un total de 26 o més. Els ous es cimenten fermament a la base d’un cabell, on s’incuben durant sis a vuit dies abans de l’eclosió.

CLÍNICA


 

El picor és el símptoma principal en adults, principalment en l’àrea púbica, però a voltes també a les aixelles. En individus peluts, l’àrea amb borrissol és immune a la colonització. El cuir cabellut està fora de perill en la majoria dels casos, però de tant en tant participa en els individus amb el pèl gruixut, arrissat.

Ocasionalment es poden desenvolupar màcules blavoses pàl·lides (màcules ceruleae) de 0,5 a 1 cm en individus amb infestació prolongada. Són el resultat de la injecció de saliva anticoagulant del poll durant l’alimentació. Aquestes lesions es troben generalment en la part inferior de l’abdomen, cuixes proximals, o les natges. Alguns pacients poden presentar limfadenopatia engonal.

 

 

DIAGNÒSTIC


 

El diagnòstic de la pediculosi pubis es realitza mitjançant la demostració de la presència del poll o llémenes (ous de polls). La presència de llémenes pot ser fàcilment confirmada mitjançant examen microscòpic.

Un cop realitzat el diagnòstic, és important avaluar al pacient per altres malalties de transmissió sexual.

Diagnòstic diferencial

Alguns trastorns que també afecten les zones púbica i axil·lar es poden confondre amb pediculosi pubis. Aquests inclouen:

  •  Tricomicosis axillaris, una condició en la qual es troben concrecions que están formades per corinebacterias en els eixos del pèl . Els Corynebacterium són evidents en la tinció de Gram.
  •  “Blanc pedra”, una infecció per fongs de la tija del pèl que es caracteritza per nòduls adherents blancs o marró,;de vegades es pot confondre amb llémenes a l’ull no entrenat. Hifes de fongs es poden veure al microscop en una preparació amb hidròxid de potassi (KOH).
  • La sarna es pot presentar amb pruïja i excoriacions a la zona púbica. No obstant això, els àcars no són visibles a simple vista, i les llémenes estan absents. (Veure “La sarna.)

 

TRACTAMENT


 

Opcions de tractament

Els pediculicides tòpics es prescriuen comunment per al tractament de la pediculosi pubis. Les opcions de tractament inclouen permetrina, piretrines, i, menys preferiblement, malatió, la ivermectina, i el lindà. Les dades sobre l’eficàcia d’aquestes teràpies per a la pediculosi pubis són limitades.

La pell ha d’estar fresca i seca abans de l’aplicació d’un pediculicida tòpic per minimitzar l’absorció percutània. El tractament ha de ser aplicat a totes les àrees sospitoses d’estar afectades, que solen incloure la zona púbica i perianal, les cuixes, el tronc, i aixelles. Les llémenes es poden eliminar amb les ungles, una pinta o unes pinces. Els pacients han de posar-se roba interior neta abans i després del tractament, i s’han d’abstenir de contacte sexual fins que es tornen a avaluar per descartar infecció persistent.

  Règims de primera línia recomanats per CDC

  • Permetrina a l’1% crema d’esbandida; s’aplica a les zones afectades i es renta després de 10 minuts
  • Piretrines amb butòxid de piperonil; s’aplica a les zones afectades i es renta després de 10 minuts

Encara que les altes taxes de curació després del tractament tòpic amb piretrines amb butòxid de piperonil més pentinat a la nit van ser reportats en un petit assaig, un sol tractament pediculicida no pot erradicar la infestació en tots els pacients. Un assaig petit, no cec aleatori que va comparar el tractament amb una sola aplicació de permetrina a l’1% amb una sola aplicació de  lindà 1% (tots dos en combinació amb pentinat de les llémenes) va trobar que deu dies després del tractament, es va detectar la infestació persistent en 43 i 40 % dels subjectes, respectivament.

Redescobrir la infestació per polls després del tractament pot ser el resultat d’un fracàs del tractament per eradicar tots els polls i ous viables o de la reexposició al Phthirus pubis. Les Recomanacions per al seguiment després d’un tractament inicial varien. El CDC recomana el tractament amb un pediculicida més pentinat a la nit, reavaluar els pacients després de 9 a 10 dies, i retirar-lo en aquest moment si no s’observen polls. En contrast amb el CDC, directrius europees i alguns autors recomanen retirada rutinària post-tractament.

Es raonable seguir la recomanació dels CDC de reavaluar els pacients després de 9 a 10 dies abans de la repetició del tractament; o bé  instruir els pacients que no seran capaços de rebre un examen clínic de seguiment en aquest moment per procedir a un segon tractament. Atès que el període d’incubació dels ous de poll típic és de sis a vuit dies, ha de pasar almenys una setmana abans d’un nou tractament. Aconsellem als pacients a tornar a aplicar el medicament després de 9 a 10 dies per matar els polls que hagin nascut d’ous que van sobreviure al tractament inicial.

Règims alternatius

Els regims alternatius a permetrina i les piretrines amb butòxid de piperonil inclouen:

  • El malatió 0,5% loció aplicada a les zones afectades; es renta després de 8 a 12 hores. El llarg temps d’aplicació, la mala olor, i el potencial d’inflamabilitat del malatió fan que aquesta teràpia sigui poc acceptada per a alguns pacients.
  • Ivermectina 250 mcg / kg per via oral, que es repeteix en dues setmanes. Els estudis clínics que examinen l’eficàcia de la ivermectina oral per al tractament de la pediculosi pubis no estan disponibles. No obstant això, els clínics han informat d’èxit amb aquesta teràpia en la pràctica clínica, i han suggerit que els tractaments separats per només una setmana també poden ser eficaços. La ivermectina no s’ha d’utilitzar en dones embarassades o en període de lactància; a més, no hi ha dades de seguretat adequades per a la ivermectina en nens que pesin menys de 15 kg.

El lindà no es recomana com a tractament de primera línia per a la pediculosi pubis pel perfil d’efectes adversos de la droga.

Alcohol de benzil, spinosad, i la ivermectina tòpica, eficaços i generalment ben tolerat per la pediculosi capitis, no han estat avaluades per al tractament de la pediculosi pubis.

Resistència

La resistència dels polls als pediculicides tòpics s’ha convertit en un problema important en el tractament de la pediculosi capitis. En contrast, els informes de la resistència Phthirus pubis a pediculicides són gairebé inexistents. No està clar si la resistència sorgirà en el futur.

Altres mesures

Els membres de la llar i companys de feina – Les parelles sexuals han de ser tractats al mateix temps que el pacient per prevenir la reinfecció creu. Els contactes familiars o de feina no sexuals no necessiten ser tractats si no presenten signes d’infestació.

La roba de llit i peces de vestir s’han de rentar a màquina en aigua calenta i assecar en una assecadora calenta. La temperatura ha d’arribar almenys a 60°C. La neteja en sec també és eficaç.

Si la roba o roba de llit no poden rentar-se o netejar en sec, una opció és posar-la en una bossa de plàstic segellada. Els polls vius moren dins de les 48 hores després de la retirada de l’hoste; els articles que no poden ser netejats han de ser embossats o retirats de contacte corporal durant almenys 72 ​​hores. L’embossat articles durant dues setmanes pot eliminar la possibilitat de reinfestació de polls acabats de néixer. La fumigació de zones habitades no està indicada.

 

 

PEDICULOSI CILIARIS


 

A més de que infesten la zona púbica, la lladella (Phthirus pubis) poden infestar altres àrees de pèl gruixut. A tall d’exemple, la infestació de les pestanyes pot ocórrer en adolescents o adults amb pediculosi pubis o implicar els nens que estan en contacte proper amb els adults amb la infestació. Pediculosi ciliaris termini (també anomenat palpebrarum ptiriasis) s’utilitza per descriure aquesta condició.

Manifestacions clíniques i diagnòstic

Els individus afectats es queixen de picor, coïssor, i irritació ocular. Els nens amb pediculosi ciliaris es poden fregar els ulls contínuament.

Hi ha crostes de color vermellós a les pestanyes, i freqüentment conjuntivitis associada. L’afectació sol ser bilateral. De prop, les llémenes (ous de polls translúcids) d’aproximadament 0,5 mm de longitud es visualitzen a la base de les pestanyes. Si no es realitza un acurat examen per buscar la presència de llémenes, la malaltia es pot confondre amb conjuntivitis bacteriana, dermatitis al·lèrgica de contacte, o blefaritis associada amb la dermatitis seborreica o la rosàcia.

Els gangglis preauricular i submentonianos poden estar engrandits. La participació de les celles també pot ocórrer en nens i en nens molt petits en ocasions els polls es poden trobar aferrats als pèls de la perifèria del cuir pilós.

El contacte proper amb els llocs no genitals d’infestació en un adult o fomites domèstics compartits (per exemple, roba de llit, tovalloles, roba) són les fonts de pediculosi ciliaris en la majoria dels casos d’infestació en els nens. No obstant això, la pediculosi ciliaris en els nens pot ser un signe d’abús sexual, i la possibilitat d’abús ha de ser investigada.

Tractament

A causa de la participació de la pestanya, el tractament per a la pediculosi ciliaris ha de ser modificat per protegir els ulls.

El tractament inicial està dirigit a desallotjar mecànicament els polls i les llémenes després de l’aplicació dues vegades al dia de vaselina ordinària o una pomada oftàlmica oclusiva als marges de les parpelles durant 8 a 10 dies. Pioderma secundària i conjuntivitis poden tractar-se en la majoria dels casos amb preparacions d’antibiòtics tòpics oftàlmics.

Els medicaments destinats a la infestació pot ser considerats en pacients que no responen al desallotjament mecànic. Les dades es limiten a sèries de casos i no hi ha estudis que comparin l’eficàcia dels diferents tractaments per pediculosi ciliaris.

L’eliminació de les pestanyes és una possible alternativa a la teràpia mèdica.

Ivermectina oral (dues dosis de 200 mcg / kg per via oral amb una setmana de diferència) va ser eficaç en una sèrie de casos de quatre pacients. Les mateixes precaucions sobre l’ús de ivermectina exposades anteriorment s’apliquen al tractament de la pediculosi ciliaris.

La teràpia reeixida amb l’aplicació dues vegades al dia de gel de pilocarpina al 4%  s’ha informat en dos pacients. El mecanisme d’acció no està clar, però pot implicar un efecte neurotòxic sobre els polls o acció pediculicida a través d’una altra via.

Altres tractaments s’han notificat en un petit nombre de pacients. Aquests inclouen fluoresceïna 20%, pomada groga d’òxid de mercuri, permetrina esbandida en crema a l’1%, el lindà a l’1% en loció i malatió al 1% en xampú. El potencial d’irritació o dany ocular s’ha de considerar abans d’aplicar qualsevol d’aquestes teràpies.

 

 

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


 

  • Pediculosi pubis es transmet principalment a través del contacte sexual. Els pacients sovint es presenten amb pruïja púbic i axil·lar. El diagnòstic es realitza mitjançant la identificació visual dels polls i les llémenes. Els individus amb pediculosi pubis han de ser examinats per altres malalties de transmissió sexual.
  • Pediculosi pubis es tracta amb pediculicides tòpics. Sobre la base de la seguretat i la facilitat d’ús, suggerim tractament amb permetrina tòpica a l’1% o un producte que contingui piretrines amb butòxid de piperonil. El tractament s’ha de repetir després de les 9 a 10 dies si els polls romanen. Les parelles sexuals han de ser tractats al mateix temps. La roba de llit i la roba ha de ser rentada en aigua calenta.
  • La infestació de les pestanyes pot ocórrer en individus amb pediculosi pubis o en els nens que estan en estret contacte amb persones infestades. Encara que la majoria dels nens amb aquest diagnòstic adquireixen la infestació a través de contacte no sexual, la possibilitat d’abús sexual ha de ser considerada. A causa de la relativa seguretat d’aquestes teràpies, se suggereix el tractament amb vaselina tòpica o una pomada oftàlmica oclusiva.

 

 


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix