Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Papil·lomavirus humà. Neoplàsies relacionades

Clica els ítems per accedir als continguts 

ETIOLOGIA I PATOGÈNIA

EL PAPILOMAVIRUS HUMÀ (VPH)

VPH abasta una família de virus ADN de doble cadena circular altament infecciosos, transmisibles principalment via sexual. El període d’incubació després de l’exposició varia de tres setmanes a vuit mesos. La majoria de les infeccions seran asimptomàtiques i transitòries , “aclarant”  (desapareixen) abans de dos anys.

EPIDEMIOLOGIA

Hi ha més de 100 genotips diferents de VPH, agrupats en famílies filogenèticament properes; aproximadament 40 genotips tenen tropisme específic per l’epiteli anogenital, amb diferent grau de potencialitat per causar canvis premalignes i malignes, com ara el càncer cervical o el càncer anal (taula 1). Els genotips VPH 16 i 18 són els que més s’assocïen a carcinoma de cèl·lules escatoses; VPH 18 també s’associa a lesions glandulars. Uns 15-20 genotips es consideren amb capacitat de desenvolupar lesions premalignes i malignes. Els tipus de baix risc, com el VPH 6 i 11, no s’integren en el genoma de l’hoste i s’associen més freqüentment amb condiloma benigne (berruga genital) i neoplàsia intraepitelial de baix grau (taula 2). Les berrugues anogenitals s’expliquen en un altre mòdul del curs.

El VPH és extraordinariament infectiu i freqüent. S’estima que la probabilitat d’aquisisicó de la infecció després de RS amb un portador ronda el 70 %. La taxa de prevalença varia en funció de la regió del món considerada, el que reflexe aspectes culturals en relació a l’activitat sexual. En adolescents/adultes joves de països desenvolupats la prevalença ronda el 30 %. La majoria d’infeccions són transitòries i s’eliminen espontàniament. La prevalença cau al voltant de 5-10 % en la majoria dels anys fèrtils adults i repunta un xic (les causes no estan clares) al principi de la menopausa. S’estima que el 70 % de les dones hauran estat en contacte amb el virus en algun moment de la seva vida.

En l’epidemiologia del càncer de cérvix, cal dir que el 80 % dels casos es produeixen en països en vies de desenvolupament, conseqüència directa de la manca de polítiques de cribratge en aquestes zones. A les àrees desenvolupades les polítiques de cribratge basades en la citologia exfoliativa, àmpliament desenvolupades en les darreres dècades, permeten identificar i tractar de manera adequada les lesions premalignes precursores (veure figura).

FACTORS DE RISC

L’adquisició del VPH es relaciona amb l’activitat sexual. Els contactes digital anal, oral/anal i digital/vaginal, probablement  també poden transmetre el virus, igual que fomites en alguna ocasió (eventualitat rara, però acceptada).

El nombre de parelles, l’edat d’inici de les RS, el nombre de parells  en el darrer any o el contaacte amb parelles de risc, són factors de risc clàssics.

El tabac és un dels altres factors de risc clàssics. També s’han postulat els anticonceptius orals (especialment per les lesions glandulars) i altres infeccions vulvovaginals, com la vaginosi, les chlamídes o el VHS.

L’estat immunitari és un altre factor de risc evident. La immunosupressió afavoreix la infecció per VPH, l’evolució a formes clíniques (condilomes, SIL, càncer) i l’agreugement dels quadres clínics.

El preservatiu confereix protecció parcial (70 %).

HISTÒRIA NATURAL

Coneixem força bé la història natural de les lesions cervicals neoplàstiques VPH-relaciones, però hi ha menys dades quant a les formes subclíniques  (el pas de infecció a lesió) i quant a la història natural de les lesions preneoplàstiques no cervicals (vagina, vulva, anus, penis o cavitat orofaríngea).

Quant al cérvix, és coneguda la gradació evolutiva de les lesions epitelials cervicals, que va des dels canvis citopàtics lleus de les cèl.lules epitelials (coïlocitosi) fins a la neoplàsia cervical invasora (càncer de cèrvix), passant per les lesions intermitges, que han rebut diferents noms en funció de la terminologia emprada. La figura recull l’equivalència de les diferents terminologies (SIL, displàsies, neoplàsies intraepitelials cervicals). Cadescuna de les etapes progressa o regressa e l’etapa posterior o a la prèvia en percentatges i intervals de temps també variables  (veure figures).

No coneixem del tot bé quines variables (cofactors) contibueixen a la progresió o regressió de les lesions, però s’han descrit factors virals, factors cel·lulars i extrace·lulars de l’hoste i també factors ambientals i/o tòxics.

 

ONCOGÈNESI VIRAL

 

 

CLÍNICA


INFECCIÓ LATENT I SUBCLÍNICA

La infecció latent representa la infecció d’epitelis clínicament i histològicament normals, en dones assimptomàtiques. La infecció, per tant, només pot objectivar-se si apliquem tècniques sensibles de detecció viral, com ara una PCR.

La infecció subclínica apunta a epitelis aparentment normals a l’examen clínic habitual; altrament, una exploració minuciosa  (p.e. colposcòpia amb àcit aètic o lugol) posa de manifest zones “patològiques”, (p.e. una zona vaginal micropapilar lugol negativa), en les que l’estudi histològic objectiva els canvis histològics propis de la infecció per VPH.

SIMPTOMATOLOGIA

CARACTERÍSTIQUES LESIONALS DE LES SIL/CIN

DIAGNÒSTIC


IMMUNOSUPRESSIÓ

Els pacients immunocompromesos són especialment propensos al desenvolupament de condiloma, i sovint desenvolupen lesions voluminoses i / o extenses que requereixen un tractament repetitiu. Les recidives també són més freqüents que en pacients immunocompetents. Sovint trobem genotips diferents a 6 i 11 (inclosos els d’alt risc en el 50 % de casos) i infecció múltiple, amb càrregues VPH més altes. Es freqüent la coexistència de VIN (cal per per tant sovint biòpsia) i SIL en altres localitzacions; també s’incrementa el risc per a lesions invasores VPH-relacionades en cérvix, vulva i anus.

Imiquimod s’ha usat de manera eficaç en aquestes pacients, així com teràpies escisionals, ablatives o combinacions. En malaltia refractària, el cidofovir sistèmic, intralesional o tòpic aconsegueix bones taxes d’eficàcia en sèries curtes de casos. Cidofovir és embriotòxic en animals.

Cal insistir en la necessitat de biòpsia o teràpia escisional davant del mínim dubte de lesió neoplàstica concomitant.

Un altre aspecte a considerar és l’estat immunitari. La malaltia es correlaciona amb el nivell de CD4 i càrrega VIH. Si cal, s’ha de modificar la teràpia antiretroviral per aconseguir el millor estat immunitari possible. Sovint, amb la millora de l’estat immunitari millora l’espectre lesional VPH.

TRACTAMENT


TRACTAMENTS QUIRÚRGICS

ALTRES TRACTAMENTS

Vacunes terapèutiques anti VPH

A diferència de les vacunes preventives, les vacunes terapèutiques i les mixtes pel tractament de lesions VPH-relacionades estan encara en fase de recerca i per tant, no estan disponibles per a l’ús assistencial.

PREVENCIÓ


La vacunació front el virus del papil·loma humà (VPH) de és un mètode eficaç per prevenir la infecció per VPH. En els estudis observacionals d’Austràlia, la vacunació massiva de dones joves amb la vacuna tetravalent contra el VPH s’ha associat amb posteriors descensos marcats en els diagnòstics de condiloma acuminat . No obstant això, l’efecte beneficiós pels condilomes és una efecte positiu afegit de la vacuna, ideada per la prevenció del càncer de cèrvix. D’altra banda, la vacuna és només preventiva, i no està indicada per al tractament o prevenció de la recurrència de condiloma.

RESUM I RECOMANACIONS


  • Les berrugues anogenitals (condiloma acuminat) són la malaltia viral transmesa sexual ment més freqüent arreu.
  • És causada per infecció pel virus del papil·loma humà (VPH). VPH abasta una família de virus d’ADN de doble cadena altament infecciosos i principalment de transmissió sexual
  • L’adquisició de condilomes es relaciona amb l’activitat sexual. contactes digital/anal, oral/anal i digital/vaginal, probablement, també poden transmetre el virus, igual que fomites. La malaltia també és més freqüent i clínicament més rebel en persones immunodeprimides.
  • Els símptomes varien depenent del nombre de lesions i la seva localització. Els pacients amb un petit nombre de berrugues sovint són asimptomàtics. Altres pacients poden tenir pruïja, sagnat, ardor, dolor, secreció vaginal (dones) o dolor.
  • El diagnòstic de condiloma en general es pot fer mitjançant inspecció visual de la zona afectada. Les lesions, que són de color pell o rosa, van des pàpules aplanades suaus a lesions berrugós d’aspecte papiliforme (cresta de gall).
  • Disposem de tres grups principals de procediments terapèutics: destrucció física o química, teràpia immunològica, o escissió/ablació quirúrgica. Estem d’acord amb l’enfocament que es resumeix en l’algoritme (algoritme 1). L’enfocament preferit depèn de la topografia lesional (quantitat i extensió de les lesions i el tipus de zona afectada), el resultat de tractaments previs, contraindicacions (p.e. gestació), disponibilitat i costos, i les preferències individuals.
  • En els pacients amb recidiva després del tractament inicial amb èxit, suggerim la teràpia quirúrgica, ja sigui per escissió o fulguració (Grau 2C). Una alternativa acceptable és la crioteràpia, però preferim la combinació d’escissió / fulguració ja que ens permet obtenir una biòpsia d’almenys part de la mostra. Després que l’àrea sana, es pot utilitzar tractament “adjuvant” (p.e. imiquimod crema al 5% aplicat tres vegades per setmana durant 12 setmanes) per prevenir les recaigues (escassa evidència).


 

Material suplementari

Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix