Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Berrugues genitals

Tot i que hi pot haver vàries causes de berrugues genitals, la immensa majoria estan associades a la infecció pels genotips 16 i 11 del virus del papil·loma humà. La manifestació clínica típica és l’aparició de vàries lesions berrugoses amb aparença de “cresta de gall”, els anomenats “condilomes acuminats” genitals. Poden afectar qualsevol localització de l’àrea ano-genital. Es una malaltia molt prevalent (la malaltia de transmissió sexual vírica més freqüent) i sovint la pateix gent jove, en un 60 % dones. Les recidives són freqüents, almenys una tercera part dels casos. Per les característiques singulars, la malaltia genera una forta càrrega emocional negativa.

El ventall terapèutic és variat i va des de productes per aplicar tòpicament fins a la destrucció física per diversos procediments (làser, crioteràpia, diatèrmia, etc). En el camp de la prevenció disposem de vacunes preventives de gran efectivitat, que a més confereixen protecció front a altres lesions neoplàstiques HPV-relacionades, com el càncer de cèrvix.

Els individus amb condilomes acuminats tenen més risc de patir altres MTS i també càncer anogenital VPH-relacionat. 

En el camp de la recerca s’estudien nous antivirals i vacunes terapèutiques i mixtes (terapèutico-preventives).

Clica els ítems per accedir als continguts 

ETIOLOGIA I PATOGÈNIA


EL PAPILOMAVIRUS HUMÀ

Els condilomes acuminats estan causats per la infecció del virus del papil·loma humà (VPH). VPH abasta una família de virus ADN de doble cadena circular altament infecciosos i principalment de transmissió sexual. El període d’incubació després de l’exposició varia de tres setmanes a vuit mesos. La majoria de les infeccions són transitòries i  “aclaren”  (desapareixen) en dos anys

EPIDEMIOLOGIA I FISIOPATOLOGIA

Hi ha més de 100 genotips diferents de VPH; aproximadament 40 tipus tenen tropisme específic per l’epiteli anogenital, amb diferent grau de potencialitat per causar canvis malignes, com ara el càncer cervical o el càncer anal (taula 1). Els genotips VPH 16 i 18 són els que més s’assocïen a carcinoma de cèl·lules escatoses. Els tipus de baix risc, com el VPH 6 i 11, no s’integren en el genoma de l’hoste i s’associen més freqüentment amb condiloma benigne i neoplàsia intraepitelial de baix grau (taula 2).

El VPH és extraordinariament infectiu i freqüent. S’estima que la probabilitat d’aquisisicó de la infecció després de RS amb un portador ronda el 70 %. La taxa de prevalença varia en funció de la regió del món considerada, el que reflexe aspectes culturals en relació a l’activitat sexual. En adolescents/adultes joves de països desenvolupats la prevalença ronda el 30 %. La majoria d’infeccions són transitòries i s’eliminen espontàniament. La prevalença cau al voltant de 5-10 % en la majoria dels anys fèrtils adults i repunta un xic (les causes no estan clares) al principi de la menopausa. S’estima que el 70 % de les dones hauran estat en contacte amb el virus en algun moment de la serva vida.

FACTORS DE RISC

L’adquisició de condilomes es relaciona amb l’activitat sexual. Els contactes digital anal, oral/anal i digital/vaginal, probablement  també poden transmetre el virus, igual que fomites en alguna ocasió (eventualitat rara, però acceptada). La malaltia és més freqüent i clínicament més aparatosa  en persones immunodeprimides.

El tabac és un dels altres factors de risc clàssics. També s’han postulat els anticonceptius orals i altres infeccions vulvovaginals, com la vaginosi, les chlamídes o el VHS. El preservatiu confereix protecció parcial (70 %).

Dones – La malaltia en dones és causada principalment per les relacions sexuals vaginals. Els condilomes anals poden ocórrer per extensió de la vulva o la infecció perineal o pel coit anal receptiu. El risc de malaltia augmenta amb el nombre de parelles sexuals i el nombre de parelles noves recents.

Homes – En els homes, l’eix del penis o el prepuci poden afectar-se, per l’activitat heterosexual o homosexual. Les lesions perianals poden ocórrer entre els homes heterosexuals, però la majoria d’aquest tipus de lesions s’observen entre els homes que tenen sexe amb homes. El risc de malaltia augmenta amb el nombre de parelles sexuals, com en les dones.

Individus infectats pel VIH – La prevalença de condiloma és major en els pacients que són VIH positius o que tenen altres formes de malalties de transmissió sexual. La malaltias té, a més, un curs més sever, amb més lesions, afectació de majos àrees lesionals i topogafia, més recidives, etc. La infecció s’associa al grau d’immunosupressió (nivell de limfòcits CD-4). Altrament, la teràpia antiretroviral d’alta carga (TARGA) aconsegeuix reduir la taxa de condilomatosi.

HISTÒRIA NATURAL

Així com el ventall de presentació clínic (aspectes morfològics i topogràfics) és molt variat, també ho és la història natural. No està ben definit l’interval entre l’adquisició del VPH responsable i l’aparició de lesions, però almenys en adolescents sembla que pot anar des d’unes poques setmanes a uns 12 -18 mesos. Un cop apareixen les lesions, es constata l’aclarament (desaparició) espontani (a tenir en consideració alhora de planificar el tractament) en aproximadament un terç dels casos als tres mesos; quan no desapareixen, les lesions poden romandre sense canvis per intervals de temps variables, poden créixer, aparèixer noves lesions, canviar-ne les característiques (p.e. queratinitzar-se i pigmentar-se) o molt rarament malignitzar (de fet no es considera que tinguin potencial de malignització, però poden coexistir sovint amb lesions neoplàstiques que sí ho fan). Un cop les lesions han desaparegut (espontàniament o després de tractament), es constaten freqüents recidives (almenys en una tercera part dels casos). El patró de recidives, nombre de brots i intervals també són variables. Poden recidivar després de dies a mesos o fins i tot anys. Les recidives són més freqüents després del primer brot, normalment en joves, i tendeixen a reproduir-se (encara que és molt variable) en les mateixes zones que les lesions prèvies. Posteriorment els brots s’allarguen i normalment en la majora de pacients ja no tornen a aparèixer, el que va pensar en una immunitat de record progressiva.

Aquesta història natural difereix de l’observada en pacients immunodeprimits (HIV, fàrmacs immunosupressors), que solen tenir més lesions, més abigarrades, amb més formes atípiques, amb afectació de més àries lesionals i de zones menys habituals (trànsit respiratori superior, uretra-bufeta, recte), amb pitjor resposta al tractaments i més recidives, així com major associació concomitant sincrònicament o metacrònica amb lesions preinvasores  i invasores VPH-relacionades.

CLÍNICA


INFECCIÓ LATENT I SUBCLÍNICA

La infecció latent representa la infecció d’epitelis clínicament i histològicament normals, en dones assimptomàtiques. La infecció, per tant, només pot objectivar-se si apliquem tècniques sensibles de detecció viral, com ara una PCR.

La infecció subclínica apunta a epitelis aparentment normals a l’examen clínic habitual; altrament, una exploració minuciosa  (p.e. colposcòpia amb àcit aètic o lugol) posa de manifest zones “patològiques”, (p.e. una zona vaginal micropapilar lugol negativa), en les que l’estudi histològic objectiva els canvis histològics propis de la infecció per VPH.

SIMPTOMATOLOGIA

Els símptomes associats amb condiloma acuminat varien depenent del nombre de lesions i la seva localització. Els pacients amb un petit nombre de berrugues sovint són asimptomàtics. Altres pacients poden tenir pruïja, sagnat, ardor, dolor, secreció vaginal (dones) o dolor.

En ocasions els dondilomes poden agrupar-se, formant grans masses exofítiques que poden interferir amb la defecació, el coit, o un part vaginal. Les lesions que afecten al conducte anal proximal també poden causar estenosi.

CARACTERÍSTIQUES LESIONALS

L’aspecte típic és el de una berruga de color pell o rosa més aviat petita de forma papiliforme, en “cresta de gall”, de localització múltiple. Això és pràcticament patognomònic i el diagnòstic por fer-se només basant-se en aquest aspecte clínic.

Altres vegades, però, prenen aspectes menys habituals, en forma de lesions maculo-papulars, canvis de pigmentació (hipo o, més freqüentment, hiperpigmentades), lesions úniques o lesions planes subclíniques (només evidenciables amb tincions com ara l’àcid acètic o lugol). En tots aquests casos, cal la biòpsia confirmatòria per tal de diferenciar-les de lesions intraepitelials neoplàstiques (p.e. VIN III), que poden tenir aspectes similars.

El condiloma gegant de Buschke-Lowenstein

Ens referim a aquesta lesió com una forma de condiloma gegant que per tant pot afectar una gran superfície anatòmica, amb la conseqüent dificultat que comporta pel tractament. Per definició no és una lesió maligne, però cal diferenciar-lo del carcinoma berrugós i del carcinoma escatós ben diferencial, amb les que presenta analogia clínica i morfològica. L’absència d’invasió franca, la presència evident de coilocitosi i la identificació de VPH de baix risc (es postula que la lesió la causa sovint una variant del VPH 6) són les claus pel diagnòstic diferencial.

DIAGNÒSTIC


El diagnòstic de condiloma en general es pot fer mitjançant inspecció visual de la zona afectada, amb l’observació de les típiques berrugues en “cresta de gall” de locaclització múltiple. Davant de formes atípiques cal la confirmació biòpsica. Cal tenir present que les lesions intraepitelilas neoplàstiques, a més, poden coexistir amb condilomes.

Caldrà explorar bé tot el tracte genital (colposcòpia-vulvoscòpia) i en funció de factors de risc, també caldrà anuscòpia. A més, l’aplicació d’àcid acètic al 5% pot fer aparèixer lesions  acetoblanques; por facilitar la identificació de lesions, però no és específic i a més es poden blanquejar zones d’epiteli normal a introit, per la qual cosa el seu ús és controvertit en l’àrea vulvar. En la inspecció vaginal resulta útil la pincelació amb lugol, que pot posar de manifest lesions altrament molt  difícilment identificables.

La biòpsia pot considerar-se quan el diagnòstic és incert, en els casos que no responen a la teràpia, en pacients immunocompromesos, en lesions grans, o en presència de característiques atípiques (taula 3).

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

Els condiloma acuminat (foto 1) s’han de distingir d’una altra forma de condilomes, “el condiloma pla”, lesions planes i “vellutades”  que apareixen a la sífilis secundària (foto 2).

La “micropapillomatosis de la vulva o micropapilomatosi vestibular” representa una variant de la normalitat i no té cap significació patològica. Les projeccions papil·lars, a la zona vestibular,  sorgeixen d’una base individual (son papil·les individuals amb un eix vascular propi), en contrast amb el condiloma acuminat on múltiples papil·les sorgeixen d’una sola base.

Lesions perianals berrugoses dolorosos s’han descrit en associació amb herpes simple en pacients amb SIDA.

Berrugues simples úniques, persistents, sovint no representen infecció per VPH.

Queratosis seborreiques, nevus, angiofibromes, mol·lusc contagiós , restes d’himen , hemorroids i altres formes de lesions berrugoses o pesudoberrugoses no solen plantejar problemes de diagnòstic diferencial.

El carcinoma de cèl·lules escamoses de la zona anogenital pot existir simultàniament amb condilomes acuminats. Les lesions sospitoses (particularment les ulcerades) requereixen biòpsia. Les lesions que no responen als tractaments prescrits o no s’han resolt després de sis mesos han de ser reavaluades amb la consideració de la biòpsia per confirmar el diagnòstic. Els pacients que estan immunodeprimits, o més de 40 anys d’edat, o que tenen lesions grans, pigmentades o atípiques també mereixen la consideració per a biòpsia.

Les condicions addicionals que s’han de considerar inclouen la papulosi bowenoide i les altres formes de neoplàsia intraepitelial vulvar (a les dones), lesions que a més, poden coexistir i sempre s’han de descartar.

També s’han d’excloure lesions intraepitelials preneoplàstiques de cérvix, vagina i en casos concrets anus. En funció de l’anamnesi i factors de risc s’hauran d’investigar altres MTS, incloent VIH.

SITUACIONS ESPECIALS


EMBARÀS

Tres qüestions importants a considerar entorn a les berrugues anogenitals en l’embaràs:

  • L’empitjorament de la malaltia en l’embarassada
  • L’elecció d’un tractament segur i eficaç
  • La transmissió vertical potencial per al fetus

Diversos estudis han descrit potencial creixement ràpid les lesions i aparició de noves. Atesa aquesta possibilitat, en general el tractament està indicat sempre. Es prefereix el segon o tercer trimestre perquè s’han descrit menys recidives i es disminueix l’interval fins el part.

Podofilina, podofilotoxina, l’interferó, i 5-FU estan contraindicats en l’embaràs a causa del potencial dany fetal. No hi ha experiència suficient amb imiquimod i sinecatequines, per la qual cosa tampoc s’aconsellen.

TCA no té absorció sistèmica ni efectes fetals adversos coneguts; per tant, és el tractament mèdic preferit. Les taxes d’eliminació són més altes i les taxes de recurrència més baix quan s’utilitza TCA en la segona meitat de l’embaràs. La crioteràpia i el làser també són tractaments segurs. El risc de recurrència de la berruga sembla més baix quan el tractament es retarda fins al tercer trimestre.

Lesions VPH poden manifestar-se en els nens petits a les mucoses, la conjuntiva, o la laringe. La papil·lomatosi respiratòria juvenil (PRJ) és el problema més greu, encara que poc freqüent. Els nens solen ser diagnosticats amb aquesta malaltia als 2 i 5 anys d’edat, i poden requerir múltiples procediments quirúrgics durant la seva vida. Un estudi de cohort retrospectiu danès estima una taxa de transmissió vertical de 7 / 1000 dones afectades. VPH 6 i 11 són els implicats en la PRJ. Es planteja si la teràpia prenatal o el part per cesària electiva pot reduir la incidència d’aquesta malaltia en els nens. Atès que és poc probable que el tractament de les lesions visibles pugui eradicar el virus VPH, particularment virus a la vagina superior i conducte cervical, el potencial de transmissió es manté fins i tot després del tractament; per tant, el tractament pot no reduir el risc de transmissió vertical.  D’altra banda, la cesària no sembla protegir per la PRJ, per la qual cosa s’indica només davant grans condilomes que ocupen el canal del part (indicació obstètrica), atès que les lesions poden lacerar-se i sangrar o bé provocar distòcia.

IMMUNOSUPRESSIÓ

Els pacients immunocompromesos són especialment propensos al desenvolupament de condiloma, i sovint desenvolupen lesions voluminoses i / o extenses que requereixen un tractament repetitiu. Les recidives també són més freqüents que en pacients immunocompetents. Sovint trobem genotips diferents a 6 i 11 (inclosos els d’alt risc en el 50 % de casos) i infecció múltiple, amb càrregues VPH més altes. Es freqüent la coexistència de VIN (cal per per tant sovint biòpsia) i SIL en altres localitzacions; també s’incrementa el risc per a lesions invasores VPH-relacionades en cérvix, vulva i anus.

Imiquimod s’ha usat de manera eficaç en aquestes pacients, així com teràpies escisionals, ablatives o combinacions. En malaltia refractària, el cidofovir sistèmic, intralesional o tòpic aconsegueix bones taxes d’eficàcia en sèries curtes de casos. Cidofovir és embriotòxic en animals.

Cal insistir en la necessitat de biòpsia o teràpia escisional davant del mínim dubte de lesió neoplàstica concomitant.

Un altre aspecte a considerar és l’estat immunitari. La malaltia es correlaciona amb el nivell de CD4 i càrrega VIH. Si cal, s’ha de modificar la teràpia antiretroviral per aconseguir el millor estat immunitari possible. Sovint, amb la millora de l’estat immunitari millora l’espectre lesional VPH.

CONDILOMES A NENS

En els nens molt petits, la transmissió del VPH a través del contacte no sexual pot ser el precipitador més comú d’aquestes lesions. No obstant això, la possibilitat d’abús sexual és una preocupació important en l’avaluació dels nens amb condiloma acuminat.  Les dades epidemiològiques són limitades i la prevalença es desconeix. Els tipus de VPH detectats en les lesions dels nens són més variables. Els tipus de VPH associats amb berrugues cutànies (per exemple, el VPH 1 a 4 i altres, sovint per autoinoculació des d’altres llocs de la pell) es detecten amb freqüència en les lesions anogenitals dels nens.  També hi ha la possibilitat d’heteroinoculació forània (p.e. des d’un cuidador en canviar bolquers o al bany). La probabilitat d’abús sexual com la causa de la infecció per VPH augmenta a mesura que augmenta l’edat dels nens . La transmissió vertical perinatal pot ocórrer durant el part vaginal a través d’un tracte genital de la mare infectada.  l’ADN del VPH s’ha detectat a la sang del cordó umbilical i de fluid amniòtic, el que suggereix que l’ascensió de la infecció en l’úter i la disseminació hematògena del virus poden ser les vies de transmissió prenatal del VPH . Un informe de les berrugues perianals en un nounat dóna suport a la possibilitat de transmissió del VPH prenatal. La transmissió via fomites  pot ocorrer, però és probable que expliqui molt pocs casos de condilomes acuminats en nens.

El període d’incubació del VPH és variable, amb un interval mitjà d’incubació de 3 setmanes a 8 mesos.

En els nens, els condilomes acuminats es detecten amb més freqüència a la zona perianal i es troben amb menys freqüència en el cos del penis. Les nenes poden presentar lesions a la zona perianal, la vulva, l’himen, vestíbul vaginal i / o àrees periuretrals. Les berrugues anogenitals també poden aparèixer en les superfícies mucoses internes de la vagina o el recte. Cal considerar, que a llarg termini, les lesions poden regressar espontàniament.

El diagnòstic diferencial inclou molusc contagiós, pàpules piramidals perianals, condilomes plans de la sífilis i nevus epidèrmic.

Com que molts casos de condiloma acuminat en els nens es resolen espontàniament en pocs anys [3,14] i la resposta al tractament és variable, el tractament dels condilomes acuminats és opcional. La no intervenció amb un enfocament de “esperar i veure” s’utilitza sovint per al tractament dels condilomes acuminats en nens. Es prefereix el tractament sobre la no intervenció quan els pacients desenvolupen símptomes (per exemple, pruïja, sagnat o dolor) o quan la preocupació per l’aparició de lesions causa angoixa emocional en el nen o és socialment perjudicial.

La capacitat del nen per tolerar el tractament influeix fortament en la selecció del tractament. Així, la teràpia tòpica s’utilitza sovint com a tractament inicial per al condiloma acuminat en els nens. Imiquimod (crema al 5% i una formulació més recent, crema al 3,75% – aplicació diària fins a màxim de 8 setmanes) i podofilotoxina han estat abastament utilitzats, però les dades de seguretat en nens són limitades. L’efecte secundari més comú d’imiquimod tòpic és la irritació local de la pell. Això passa amb més freqüència en els llocs de l’oclusió de la pell. Amb poca freqüència, poden aparèixer símptomes similars a la grip durant el tractament.

TRACTAMENT


Els tres enfocaments principals per al tractament dels condilomes acuminats en funció del tipus de tractament són la destrucció química o física, la teràpia immunològica, i la teràpia quirúrgica (algoritme 1).

També es poden classificar els tractaments en funció de si són autoaplicats pel pacient o requereixen del professional sanitari, o en funció de la localització topogràfica, o de situacions especials (gestant, immunusupressió).

La teràpia escollida dependrà de variables lesionals (quantitat, extensió  i  topografia lesional), procediments disponibles (p.e. làser o crioteràpia), contraindicacions formals (p.e. gestació), resultats i experiència amb tractaments previs (recidives, efectes adversos), costos i preferències individuals. En general, totes les teràpies per a les berrugues genitals són fins a cert punt insatisfactòries a causa de les altes taxes de recurrència (de 30 a 70 % dins dels sis mesos de tractament). A més, cal tenir present que la regressió espontània ocorre  fins a 20-30 % dels casos als tres mesos.

No hi ha evidència per suggerir que un tractament és significativament superior a un altre o que és més apropiat per a tots els pacients i tots els tipus de berrugues, per  la qual cosa l’elecció es basa en els criteris comentats abans, després de discutir les opcions disponibles amb el pacient.

AGENTS QUIMICS

Els productes químics inclouen podofilina-podofilotoxina, àcid bi o tri-cloroacètic i 5-fluorouracil/gel d’epinefrina (taula 4).

Podofilina

Es un extracte de Podofil, conté la podofilotoxina antimitótica, que deté el cicle cel·lular en la metafase i condueix a la mort cel·lular. La solució de podofilina quan s’utilitza tòpicament com un sol agent una vegada o dues vegades a la setmana té un èxit limitat en l’aclarament de les berrugues (20 a 50 % als tres mesos) [22]. S’utilitza generalment com una solució al 25% en combinació amb un altre mètode de tractament com ara la crioteràpia. La solució s’aplica a una petita àrea de la pell, es deixa assecar, i després es renta en un termini de sis hores des de l’aplicació. No han de ser tractades grans àrees en una sola aplicació, a causa de potencial neurotoxicitat i el dolor quan l’àrea es necrosa. Podofilina mai ha de ser aplicat al coll uterí o epiteli vaginal a causa del risc de cremades químiques.

El fàrmac és teratogènic i no s’ha d’utilitzar durant l’embaràs o sospita d’embaràs. No està indicat per ús intern (mucosa). Els efectes adversos van des de la irritació lleu de la pell a la ulceració i dolor depenent de la concentració utilitzada i la longitud de temps durant el qual s’aplica a la pell.

Podofilotoxina (podofilox)

Un agent similar, 0.5% podofilox (podofilotoxina) pot ser autoadministrat. S’aplica a les berrugues externes palpables dues vegades al dia durant tres dies, seguit d’un període de descans de quatre dies i després es va repetint al mateixa pauta fins a un màxim de quatre vegades. L’àrea de superfície tractada i el volum de la medicació per aplicació no ha d’excedir de 10 cm i 0,5 ml, respectivament. Amb resultats comparables i fins i tot superiors a la podofilina, té l’avantatge de l’autoaplicació. Ha substituït en molts països a la podofilina, que ja no es troba disponible.

Àcid tricloroacètic

L’àcid tricloroacètic (concentració del 80 al 90%) destrueix físicament el teixit de la berruga per coagulació de proteïnes. Les taxes d’eficàcia i els efectes adversos són similars a la podofilina. Es requereix l’aplicació repetida. No obstant això, en contrast amb la podofilina, l’àcid tricloroacètic es pot utilitzar per a les lesions internes (mucoses) i durant l’embaràs, situacions  en les que es considera un tractament de primera línia. La solució és altament càustica i no s’ha d’aplicar a la pell que envolta la lesió; una barrera de vaselina ajuda a protegir les zones properes no afectades. S’ha d’adminsitrar a comnsulta, per part del professiona. Un exemple de pauta: una aplicació setmanal d’àcid tricloroacètic al 90 %.

També existeixen formulacions d’àcid bicloroacètic.

Gel epinefrina 5-fluorouracil

5-fluorouracil és un antimetabòlit de pirimidina que interfereix amb la síntesi d’ADN mitjançant el bloqueig de la metilació de l’àcid desoxiuridílico, el que porta a la mort cel·lular. Un gel que consisteix en 5-fluorouracil i epinefrina es pot injectar per via intralesional.  També hi ha formulacions en pomada. S’ha reportat eficàcies i taxes de recidiva similars a les de la podofilina/podofilotoxina. No obstant això, s’ha descrit reaccions inflamatòries freqüents i greus, per la qual cosa és una opció poc utilitzada a la pràctica. Està contraindicat a l’embaràs o possibilitat d’embaràs.

LA MODULACIÓ IMMUNE

Imiquimod,interferons alfa/beta i sinecatequines del te verd (polifenol E) són els dos agents immunomoduladors que s’han utilitzat (taula 4).

Imiquimod

Imiquimod (Aldara®) és un modificador de la resposta immune positiva, que actua mitjançant la inducció de citoquines local. Quan s’aplica tòpicament en forma de crema al 5%, s’ha demostrat un efecte significatiu en les berrugues (72-84 % dels pacients mostren alguna resposta, amb taxes d’aclariment complet del 40 al 70 %) amb poques recurrències (de 5 a 19 %), amb limitada experiència a la literatura. La majoria dels pacients que no eliminen completament les berrugues tenen no obstant una important reducció de mida de la lesió. Imiquimod s’utilitza també pel tractament de la queratosi actínica i algunes formes de carcinoma basocel·lular. Algunes sèries (experiència limitada) també han demostrat eficàcia per al tractament de la neoplàsia intraepitelial vulvar i anal [30,31] i altres lesions intraepitelials (Paget, melanoma in situ), patologies per les quals no te indicació aprovada.

Imiquimod no està indicat per l’ús intern (condilomes mucosos). La crema s’aplica i es deixa en el lloc de sis a deu hores, i després es renta la zona. Hi ha dos règims aprovats per la FDA:

  • Aplicació d’una crema 5% tres vegades per setmana durant 16 setmanes
  • L’aplicació d’una crema 3,75% un cop al dia durant un màxim de 8 setmanes

El imiquimod va ser aprovat inicialment mitjançant el règim setmanal (tres vegades/set). El règim diari es va desenvolupar posteriorment per escurçar la durada total del tractament. Cap estudi ha comparat directament els dos règims.

El principal efecte secundari és lleu a moderat eritema local.

No hi ha seguretat demostrada en l’embaràs, per la qual cosa es desaconsella en cas de gestació.

Igual que podofilotoxina, pot disminuir l’eficàcia del preservatiu, per la qual cosa s’ha d’advertir els usuaris.

Interferons

Els interferons alfai i beta s’han usat pel tractament de lesions HPV relacionades (inclou els condilomes), l’eficàcia és similar a altres formes de tractament, però s’associen sovint amb efectes secundaris: reaccions locals en administració tòpica i sistèmiques en l’administració sistèmica (inclou sdme. pseudogripal i potencials reaccions greus com ara leucopènia) L’interferó alfa es pot utilizar via tòpica (menys eficaç), intralesional, intramuscular i subcutània. L’interferó beta s’administra via intralesional o sistèmica (im, sc). Sembla més eficaç que l’interferó alfa.

Actualment els interferons són poc utilitzats pel tractament primari dels condilomes. Algun autor els proposa com a tractament adjuvant a la teràpia destructiva (pe. làser).

Sinecatequines

Sinecatequines (per exemple, Veregen pomada®) és un producte medicinal botànic (el primer d’aquesta mena aprovat per la FDA) per al tractament tòpic autoadministrat de les berrugues anogenitals externes. L’ingredient actiu és kunecatechins, que és una barreja de catequines i altres components del te verd (concretament el te verd produït en una determinada regió de Xina). El mecanisme exacte d’acció de les catequines es desconeix, però tenen activitat antioxidant, antiviral i potenciador immunològic.

Els assajos clínics front placebo es van fer amb presentacions al 10 ó 15 %, amb eficàcia similar. La presentació comercialitzada a Espanya es un tub de 15 gr al 10 %. S’aplica tres vegades al dia (no cal rentar després) fins a la desaparició completa de les lesions o un màxim de 16 setmanes. Aconsegueix l’erradicació complerta al voltant del 60 % de casos. Als assajos clínics menys del 10 % dels subjectes van desenvolupar berrugues noves o recurrents, encara que amb seguiment limitat (3 mesos). El cinc % dels subjectes va suspendre el fàrmac a causa d’efectes secundaris i gairebé el 90% va informar reaccions locals el lloc d’aplicació, algunes de les quals van ser greus (pruïja, eritema, dolor, inflamació, ulceració), de manera anàloga a l’imiquimod. Cal advertir que el producte pot tacar de marró rova i llençols i que pot disminuir l’eficàcia del preservatiu. Només està indicat per tractament dels condilomes cutanis (no mucosos) i no es disposa de dades de seguretat en l’embaràs, per la qual cosa no s’aconsella en dones gestants.

No disposem d’assajos clínics que comparin directament (“face to face”) Veregen® amb Aldara®.

TRACTAMENTS QUIRÚRGICS

Les opcions quirúrgiques ablatives (destructives) o escissionals (extirpació) poden ser considerades quan la teràpia mèdica ha fracassat o quan les berrugues són tributàries de tractament quirúrgic (indicació que se superposa a altres formes possibles de tractament). La crioteràpia es pot realitzar en una oficina equipada de manera apropiada, però la teràpia làser i l’escissió requereix normalment d’una sala d’operacions i per tant són generalment un últim recurs quan altres mètodes han fallat. No obstant això, les lesions molt grans poden ser considerades per a la cirurgia d’escissió com a primera opció.

Crioteràpia

La crioteràpia es pot realitzar a l’oficina per l’aplicació de polvorització de nitrogen líquid, amb un bastonet amarat en nitrogen líquid, o mitjançant la col·locació d’òxid nitrós refredat (criosonda) sobre la lesió. Aquest procediment és segur durant l’embaràs. Aquest mètode causa dolor durant l’aplicació i inflamació localitzada variable després. Les taxes d’eliminació als tres mesos són 63-92 %; pot requerir d’aplicacions repetides en cas de fallada o recidiva.

La bola de gel s’ha d’estendre de 2 a 3 mm més enllà d’una lesió externa i 5 mm més enllà de les berrugues cervicals. L’òxid nitrós no s’ha d’utilitzar a la vagina, però es prefereix el nitrogen líquid per a les berrugues cervicals, ja que produeix una millor congelació de teixit cervical.

Làser

La teràpia amb làser (CO2 o NdYag) es porta a terme al quiròfan o centre de cirurgia ambulatòria i requereix anestèsia. Un colposcop és útil per dirigir la teràpia amb làser en les dones. El teixit absorbeix l’energia del làser, que es converteix en energia tèrmica, que provoca la vaporització de la berruga. La destrucció del teixit no ha d’anar més enllà d’1 mm de profunditat.

Amb aquesta tècnica la taxa d’eliminació de berrugues s’acosta a 100 per; no obstant això, la recurrència es freqüent, de fins a 45 %. Els esdeveniments adversos inclouen cicatrius i dolor. L’operador que manipula el làser també està en risc de desenvolupar berrugues mucoses. Aquest és el mètode més costós de tractar les berrugues. La disponibilitat sol ser limitada.

Altres teràpies ablatives o mixtes

A més de crioteràpia i làser es pot aconseguir l’ablació per altres procediments, com l’electrocoagulació diatèmica (mitjançant punta o bola diatèrmica), coagulació infraroja (requereix d’un equip concret d’escassa disponibilitat) o la teràpia fotodinàmica, que pretén la destrucció “selectiva” de les cèl·lules anòmales “marcades” prèviament mitjançant un radiosensibilitzador, la qual cosa s’aconegueix amb vectors tòpics o orals com ara l’àcid aminolevulínic; pretèn conservar així la integritat anatòmico-tisular de l’àrea lesional; ja s’utilitza en algunes patologies com l’essòfag de Barret o el tractament d’algunes neoplàsies intraepitelials, com les VIN o la malaltia de Paget vulvar, encara que també hi ha casos descrits en condilomes.

Procediments escissionals

Requereixen anestèsia i implica riscos quirúrgics habituals, com ara la infecció i l’hemorràgia.

L’àrea de la lesió s’extirpa fins la pell o mucosa normal, i el llit lesional es cauteritza. S’ha de tenir cura per assegurar que la cauterització no s’estén en el greix subcutani o submucosa, que pot conduir a una estenosi. Els condilomes extirpats han de ser examinats patològicament per descartar la presència de lesió neoplàstica intraepitelial o invasora.

En les dones embarassades, les lesions grans poden obstruir la vagina i poden ser lacerades durant el part vaginal. Aquestes lesions han de ser tractades agressivament abans del part o la gestació s’haurà de finalitzar per cesària. La presència de condilomes al canal del part suposa un risc pel nadó, que en alguns casos pot desenvolupar més endavant condilomes al tracte respiratori superior (papilomatosi laríngea juvenil recurrent).

ALTRES TRACTAMENTS

Cidofovir

Cidofovir és un agent antiviral sistèmic (anti-DNA) aprovat per la FDA pel tractament de la retinitis per citomegalovirus en pacients amb síndrome d’immunodeficiència adquirida. També pot ser útil com a tractament pel condiloma acuminat en una formulació tòpica al 1 %. Després de sotmetre a la fosforilació cel·lular, cidofovir inhibeix competitivament la incorporació de CTP en l’ADN viral per l’ADN polimerasa viral.

Els resultats d’un estudi doble cec, aleatoritzat que van comparar tòpic cidofovir 1% en gel amb un gel placebo en 30 pacients amb condilomes acuminats donen suport l’eficàcia d’aquest tractament. Els pacients van ser tractats un cop al dia durant cinc dies cada dues setmanes durant un màxim de sis cicles. També s’ha utilitzat en sèries de casos sistèmicament pel tractament de condilomes refractaris o en localitzacions de difícil abordatge, especialment en pacients HIV.

Vacunes terapèutiques anti VPH

A diferència de les vacunes preventives, les vacunes terapèutiques i les mixtes pel tractament de lesions VPH-relacionades estan encara en fase de recerca i per tant, no estan disponibles per a l’ús assistencial.

PREVENCIÓ


La vacunació front el virus del papil·loma humà (VPH) de és un mètode eficaç per prevenir la infecció per VPH. En els estudis observacionals d’Austràlia, la vacunació massiva de dones joves amb la vacuna tetravalent contra el VPH s’ha associat amb posteriors descensos marcats en els diagnòstics de condiloma acuminat . No obstant això, l’efecte beneficiós pels condilomes és una efecte positiu afegit de la vacuna, ideada per la prevenció del càncer de cèrvix. D’altra banda, la vacuna és només preventiva, i no està indicada per al tractament o prevenció de la recurrència de condiloma.

RESUM I RECOMANACIONS


  • Les berrugues anogenitals (condiloma acuminat) són la malaltia viral transmesa sexual ment més freqüent arreu.
  • És causada per infecció pel virus del papil·loma humà (VPH). VPH abasta una família de virus d’ADN de doble cadena altament infecciosos i principalment de transmissió sexual
  • L’adquisició de condilomes es relaciona amb l’activitat sexual. contactes digital/anal, oral/anal i digital/vaginal, probablement, també poden transmetre el virus, igual que fomites. La malaltia també és més freqüent i clínicament més rebel en persones immunodeprimides.
  • Els símptomes varien depenent del nombre de lesions i la seva localització. Els pacients amb un petit nombre de berrugues sovint són asimptomàtics. Altres pacients poden tenir pruïja, sagnat, ardor, dolor, secreció vaginal (dones) o dolor.
  • El diagnòstic de condiloma en general es pot fer mitjançant inspecció visual de la zona afectada. Les lesions, que són de color pell o rosa, van des pàpules aplanades suaus a lesions berrugós d’aspecte papiliforme (cresta de gall).
  • Disposem de tres grups principals de procediments terapèutics: destrucció física o química, teràpia immunològica, o escissió/ablació quirúrgica. Estem d’acord amb l’enfocament que es resumeix en l’algoritme (algoritme 1). L’enfocament preferit depèn de la topografia lesional (quantitat i extensió de les lesions i el tipus de zona afectada), el resultat de tractaments previs, contraindicacions (p.e. gestació), disponibilitat i costos, i les preferències individuals.
  • En els pacients amb recidiva després del tractament inicial amb èxit, suggerim la teràpia quirúrgica, ja sigui per escissió o fulguració (Grau 2C). Una alternativa acceptable és la crioteràpia, però preferim la combinació d’escissió / fulguració ja que ens permet obtenir una biòpsia d’almenys part de la mostra. Després que l’àrea sana, es pot utilitzar tractament “adjuvant” (p.e. imiquimod crema al 5% aplicat tres vegades per setmana durant 12 setmanes) per prevenir les recaigues (escassa evidència).


 

Material suplementari

Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix