Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Malaltia inflamatòria pelviana

La malaltia inflamatòria pelviana (MIP) és una entitat que no té definició precisa. El terme s’usa habitualment per referir-se a una inflamació causada per una infecció del tracte genital superior, reunint sota un comú denominador les diferents fases evolutives del procés infecciós, que inclou la participació de qualsevol de les següents localitzacions: endometri (endometritis), trompes de Fal.lopi (salpingitis), ovaris (ooforitis), miometri (miometritis), serosa uterina, lligaments amples i peritoneu pelvià (parametritis-peritonitis). La inflamació de les trompes és el component més característic i comú. D’aquesta manera, en moltes ocasions els termes “salpingitis” i “MIP” s’utilitzen com a sinònims. Generalment, ens referim a MIP com la infecció del tracte genital superior en què les trompes de Fal·lopi es troben afectades.

La infecció pelviana pot ser secundària a intervenció quirúrgica, avortament o part, o conseqüència d’una infecció sistèmica. No obstant això, les infeccions secundàries a l’ascens de gèrmens causals de malalties de transmissió sexual (ITS) o a alguns patògens oportunistes endògens a partir del tracte genital inferior constitueixen amb molt el mecanisme més freqüent d’infecció pelviana, pel que han capitalitzat l’epígraf de MIP.

La MIP és una infecció severa, per la qual cosa el diagnòstic hauria de ser considerat en tota dona en edat reproductiva amb dolor pelvià. A causa de l’enorme impacte sociosanitari i econòmic per la seva freqüència i per la severitat de les potencials seqüeles, fins i tot en la infecció lleu, el clínic ha de tenir un elevat índex de sospita i dedicar els màxims esforços a confirmar el diagnòstic i instaurar el tractament.

Clica els ítems per accedir als continguts 

EPIDEMIOLOGIA


La malaltia és freqüent i la seva incidència ha augmentat progressivament fins a les dues últimes dècades. No obstant això, l’augment ascendent fins a finals dels 70 ha patit des de llavors una inflexió molt notable fins als nostres dies. Tot i el descens observat, continua representant un problema de primera magnitud. L’1% de les dones entre 15 i 40 anys tenen una MIP. Als EUA prop d’un milió de dones són tractades per MIP anualment, 250000 en règim d’ingrés hospitalari, amb 150000 procediments quirúrgics. És la infecció greu més freqüent en dones entre 16 i 25 anys als països occidentals, requerint un diagnòstic amb alta sospita clínica i un tractament que ha d’instaurar precoçment si es volen evitar les seqüeles.

FACTORS DE RISC


Identificar els factors de risc associats a MIP té repercussions tant en el maneig clínic com en la prevenció de la infecció. La incidència és alta entre adolescents, dones amb nombroses parelles sexuals o amb parelles afectades d’uretritis o altres ITS, dones soles i pacients amb antecedents de MIP prèvia.

Edat

El risc és màxim en les primeres dècades reproductives, minvant posteriorment amb l’edat. La conducta sexual, amb mala pràctica anticonceptiva i risc d’adquisició d’una malaltia de transmissió sexual, l’ectòpia cervical conseqüència de la impregnació estrogènica (l’ectòpia és colonitzada amb facilitat per gonococ i chlamídea), insuficient maduració de les barreres defensives cervicals o la manca d’immunitat adquirida davant de determinats gèrmens són factors relacionats amb el risc augmentat que presenten les dones joves, especialment les adolescents.

Activitat sexual

El risc d’adquirir una ITS i MIP associada s’ha relacionat amb el nombre de parelles sexuals. Alguns autors refereixen com risc més de dues parelles al mes, però no la monogàmia consecutiva. Algun estudi troba correlació amb la freqüència coital en cas de parella única. No obstant això, encara que l’associació amb ITS és clara, alguns estudis no han aconseguit demostrar que la conducta sexual “per se” condicioni el risc de MIP.

Contracepció

Els canvis que produeixen els anticonceptius hormonals orals en el moc cervical s’impliquen en el mecanisme de protecció davant ITS-MIP associada. Altres canvis protectors afecten a l’endometri (menstruacions curtes, certa atròfia) i miometri (relaxació). L’ús d’anticonceptius hormonals modifica el curs de la malaltia i les troballes laparoscòpiques, amb malalties en general més lleus i baixos títols davant clamídies. El paper protector clàssic dels AO davant la MIP ha estat probablement sobreestimat, fins i tot s’especula sobre la possibilitat d’afavorir la infecció silent i repercutir sobre les seqüeles. La ectòpia associada als AO constitueix un element afavoridor de la colonització per clamídees. Encara acceptant un major risc de ITS, no s’incrementen les taxes de MIP.

La utilització del DIU s’ha associat clàssicament a la MIP, especialment davant certs tipus de DIU avui no utilitzats (escut de Dalkon). Alguns factors de confusió com la conducta sexual o la comparació amb grups control que incloïen usuàries d’anticonceptius orals tendeixen a sobreestimar el risc de MIP entre les usuàries del dispositiu. Una metaanàlisi recent revisa les dades disponibles, trobant un augment del risc constant, encara que lleu i amb molta dispersió (riscos de 0,5 a 12, la majoria al voltant de 1,5-2,5). El risc sembla ser major en les primeres setmanes següents a la inserció o canvi del dispositiu, per la qual cosa recomanen que s’adoptin mesures que minimitzin aquest risc en el moment de la col·locació. No és preceptiu antibioteràpia profilàctica (com així ho evidencia una revisió Cochrane), però sí una adequada antisèpsia i documentar mitjançant cultius cervicovaginals previs l’absència de gèrmens patògens en pacients de risc per ITS-MIP. Sembla que els DIUS hormonals comporten menys risc, probablement pels canvis locals que indueix la progesterona (moc cervical dens, inhibició de la contractilitat uterina, atròfia endometrial).

Els mètodes de barrera i els espermicides que contenen Nonoxynol-9 decreixen el risc d’infecció per gèrmens de transmissió sexual.

Nivell socioeconòmic i estat marital

Un nivell socioeconòmic baix, atur, i estat solter o divorciat s’associen a major risc. No obstant això, cal considerar factors de confusió, com a conducta sexual de risc o prevalença de ITS.

Malalties de transmissió sexual del tracte genital baix

El 15% de les pacients amb gonorrea no complicada o chlamidiasi cervical desenvoluparan MIP, sovint al final o just després de la menstruació. La MIP és la més significativa i una de les més freqüents complicacions de les ITS que afecten el tracte genital baix. Entre 60-75 % dels casos de MIP en dones joves es troben evidències microbiològiques d’infecció per gonococ, clamídea o micoplasma. La detecció precoç i el tractament adequat de la pacients amb MIP i les seves parelles disminueix el risc de desenvolupar MIP i les seves seqüeles.

Vaginosi bacteriana

Diverses dades suggereixen que la vaginosi bacteriana incrementa el risc de MIP associada a gèrmens endògens.

MIP “iatrògena”

Secundària a diferents maniobres en relació al tracte genital inferior o superior (part, raspat, inserció de DIU, histeroscòpia, punció transvaginal, histerosalpingografia, etc) que facilitarien l’ascens de gèrmens. Encara que en algunes sèries no representen més d’un 4%, en altres probablement més reals s’estima MIP iatrogènica entre 10 i 15% dels casos. Per minimitzar aquest percentatge es proposa la profilaxi antibiòtica, generalment a base de tetraciclines, cefalosporines o macròlids, o l’estudi microbiològic previ de vagina i cèrvix, en alguns dels procediments anteriorment esmentats i especialment davant pacients de risc per ITS. Resulta raonable la recomanació de realitzar aquests procediments amb una adequada desinfecció vaginal prèvia, tot i que la utilització de productes iodats o altres antisèptics no estigui avalat per estudis clínics controlats.

MIP prèvia

Un terç de les dones amb MIP tindran més d’un brot posteriorment, el segon dels quals apareix en el primer any després del primer brot en la meitat de les pacients. Gonococ i chlamídea s’aïllen menys freqüentment en els brots successius que en el primer MIPsodi. La manca de tractament de les parelles, la lesió tubàrica residual, el tractament incomplet o la persistència de les mateixes conductes sexuals i factors de risc són determinants en la cronicitat del procés.

ETIOLOGIA MICROBIOLÒGICA


 

Diferents gèrmens s’han implicat en la MIP i sovint de manera combinada (clica als gèrmens per desplegar més inforamació).

Constitueix un agent causal clàssic de MIP. S’ha aïllat en cèrvix, endometri, trompes de Fal·lopi i cavitat peritoneal. Està present en el tracte genital baix en 50-70% de pacients amb MIP aguda en molts estudis procedents dels EUA i Canadà. A Europa es descriuen taxes més moderades (5 a 40%). No obstant això, només el 10 a 20% de les pacients amb gonorrea cervical desenvolupen MIP i en només 10-50% de les pacients amb MIP i gonocòcica cervical es detecta gonococ en trompes o fons de sac. Probablement la presència tubàrica del gonococ és transitòria, en les primeres fases de la malaltia, el que explica que es comuniquin taxes elevades en casos de MIP aguda moderada o greu i en els primers dies del procés clínic. La presència en els cultius d’altres gèrmens associats, com anaerobis, és freqüent.

La corba MIPdèmica de la infecció per gonococ, tant de la gonorrea com de la MIP amb gonorrea associada descriu un descens paral·lel ininterromput i marcat des dels anys setanta. A Suècia la incidència de gonorrea passa de 484 per 100.000 dones / any l’any 1970 a 68 a 1985, i la taxa de MIP associada a gonorrea minva del 50 % al 5 % en el mateix període.

Gèrmens gramnegatius intracel·lulars que poden romandre latents per períodes prolongats (mesos) si no compten amb l’ambient i factors adequats. No produeixen grans reaccions inflamatòries, però destrueixen l’endosalpinx i creen grans adherències velamentoses que fixen els annexos. Es manifesten per uretritis, cervicitis o endometritis.

Chlamydia trachomatis ha estat reconegut en lesdarreres dècades com un agent etiològic important en la MIP aguda i crònica. S’ha aïllat en les mateixes localitzacions que el gonococ, encara que infreqüentment en fons de sac. A diferència de l’gonococ, apareix sovint en el tracte genital alt de les pacients amb MIP crònica. En estudis europeus es detecta en tracte genital baix entre 20 a 50% i en el tracte genital alt en el 10-60%, i al voltant del 25% als EUA. Rarament s’aïlla en el fons de sac de Douglas. També a diferència del gonococ, la proporció de pacients amb MIP en què s’aïlla a trompa i cèrvix és similar, 6 de cada 7 pacients amb MIP i clamidiasi cervical tenen clamidiasi tubàrica. Increments dels títols serològics durant el seguiment es descriuen en 25-60% dels casos. Aquests estudis conclouen que Chlamídea trachomatis causa al voltant del 50% dels casos de MIP, mentre que el gonococ se situa per sota del 40%. A Europa, la ràtio clamídea / gonococ continua creixent.

S’ha proposat en els últims anys i de manera creixent com a possible causa de MIP. En condicions normals s’ha aïllat en cèrvix i vagina però no en trompa. En casos de MIP pot aïllar-se en endometri i trompa (encara que rarament). Alguns autors creuen que els micoplasma ascendeixen pels limfàtics del lligament ample, ocasionant parametritis i anexitis secundària. S’ha demostrat resposta serològica durant el curs de la infecció en pacients amb MIP. Encara que es comuniquen taxes diferents en funció del paràmetre utilitzat per al diagnòstic (aïllament en trompa, cèrvix, resposta serològica plasmàtica), es suggereix que micoplasma hominis podria jugar algun paper en aproximadament un 30% de les MIP.

Ocasionalment s’ha observat resposta serològica enfront de Ureaplasma urealyticum. S’ha aïllat en les trompes de Fal·lopi en alguns casos i molt freqüentment en el tracte genital baix de pacients amb MIP, encara que la presència en el tracte genital baix en dones asimptomàtiques no gestants sexualment actives és també freqüent. No s’ha aconseguit produir salpingitis experimental en micos mitjançant inòculs del germen. Se sol acceptar que el paper d’aquest germen en la MIP ha de ser mínim.

És comú aïllar en el tracte genital baix diferents agents patògens de transmissió sexual en pacients amb MIP. En casos de MIP associada a gonorrea s’aïlla chlamydea trachomatis en una quarta part dels casos. S’associen freqüentment micoplasma, Chlamídia i gonococ en cèrvix en pacients amb MIP. Aquest fet il·lustra la necessitat d’estendre l’estudi microbiològic al tracte genital superior.

La probiota del tracte genital de dones amb vaginosis bacteriana està constituïda per diferents gèrmens aeròbics, facultatius i anaeròbics. En dones amb MIP s’ha aïllat un espectre bacterià semblant al de la vaginosi en tracte genital alt i fluid peritoneal (espècies d’estreptococs facultatius i anaeròbics, E. coli, Gardnerella vaginalis, i diferents bacteroides, Actinomyces i clostridis), sovint concomitantment. Aquest fet ratifica el concepte de MIP com a malaltia d’etiologia polibacteriana. En algunes sèries es troben anaerobis (normalment associats a altres gèrmens) en dues terceres parts dels casos i fins a 25-35% com a agents únics. L’aïllament polibacterià ocorre amb major freqüència en els casos de MIP greu, sovint supurativa (abscés tuboovárico) i apareix amb major freqüència en dones grans, MIP de repetició i en portadores de DIU. Bacteroides fragilis s’associa a major morbiditat. Menys freqüentment els cultius per anaerobis de mostres tubàriques i de fons de sac de Douglas obtingudes mitjançant laparoscòpia són positius en MIP lleus o moderades. En cas de mostra per punció de Douglas cal tenir present la possibilitat de contaminació vaginal.

Pocs estudis han valorat la possible participació d’agents virals. Encara que es descriuen casos aïllats de MIP amb identificació de Herpes Virus II o CMV entre d’altres, no poden descartar fenòmens de contaminació. Tenim en suma poques dades sobre la participació viral a la MIP, encara que no semblen jugar un paper rellevant, almenys en la MIP aguda.

Produeix afectació pelviana (preferentment tubàrica) gairebé sempre per via hematògena, procedent d’un focus pulmonar, renal o ossi. Sol cursar assimptomàtica. Actualment és poc freqüent en l’àmbit de països industrialitzats. No se sol incloure en el concepte de MIP per no ser una infecció ascendent a partir del tracte genital baix.

Patògens del tracte respiratori, Campylobacter fetus, Enterobius vermicularis o Tricomones vaginalis s’han identificat rares vegades en el tracte genital superior de pacients amb MIP, així com alguns agents relacionats amb malalties tropicals, com la filardiasi o l’esquistosomiasi.

Almenys un 20% de pacients amb MIP clínica i canvis tubàrics inflamatoris en la laparoscòpia no mostren creixement bacterià en els cultius amb mitjans selectius de mostres tubàriques o de fons de sac de Douglas. Sovint, en aquests casos tampoc s’observa resposta serològica plasmàtica als gèrmens habitualment implicats. Clínicament, solen correspondre a dones comparativament de més edat, amb un curs de dolor pelvià subagut o crònic i amb canvis inflamatoris tubàrics lleus en la laparoscòpia.

FISIOPATOLOGIA


 

Per definició, la MIP està causada per l’ascensió de gèrmens del tracte genital inferior. Se suggereix una infecció contínua de cèrvix (cervicitis), endometri (endometritis) i trompes (salpingitis) per gonococ, chlamídea i micoplasma. Com s’ha dit, els gèrmens anteriors es troben freqüentment en infeccions lleus o moderades, mentre que en les formes més severes és freqüent trobar microorganismes “endògens”, com anaerobis (per exemple Bacteroides sp.) Aquesta observació dóna peu a la hipòtesi que la primoinfecció de gèrmens de transmissió sexual (fase monomicrobiana) lesiona la mucosa tubàrica, convertint-la en més susceptible de ser colonitzada per gèrmens oportunistes de la flora del tracte genital inferior (fase polimicrobiana). Aquesta presumpció està actualment en revisió. L’alteració del potencial redox i la destrucció tissular afavoreix el predomini gradual dels anaerobis. La infecció intraabdominal pot conduir a periapendicitis, perihepatitis i fins i tot periesplenitis.

S’ha suggerit que l’ectòpia cervical afavoreix la infecció per chlamídees, així com ara la disminució de les barreres cervicals naturals (en funció del dia del cicle, infeccions prèvies, algunes hormones i fàrmacs). S’ha demostrat activitat muscular uterina que afavoreix el transport cap a les trompes, per exemple durant l’orgasme i en dones portadores de DIU. La menstruació retrògrada pot ser un altre mecanisme implicat. Diferents microorganismes, entre ells gonococs i chlamídees, són capaços d’adherir-se als espermatozoids, afavorint-se el transport ascendent.

Certes citotoxinas clamidiàsiques, d’interès fisiopatològic creixent, poden estar a la base fisiopatològica de la lesió tubàrica que condueix a esterilitat en casos clínicament lleus o asimptomàtics. D’altra banda, semblen contribuir a eludir el sistema immune, afavorint l’estat d’infecció crònica, silent.

CLÍNICA


 

Simptomatologia

L’espectre clínic de la MIP varia des del procés asimptomàtic, fins al compromís vital. En general, la condició clínica més freqüent de la MIP aguda és la d’una pacient amb dolor pelvià i poca afectació de l’estat general. Només un petit percentatge de pacients presenten formes pelviperitonítiques greus. La infecció del tracte genital inferior que sol precedir la MIP pot passar inadvertida o causar només lleugeres molèsties genitourinàries. La cervicitis sol ser asimptomàtica en la gran majoria de casos, o causar leucorrea. La simptomatologia genitourinària pot precedir en mesos a la consulta per dolor pelvià (sospita de MIP). L’aparició del dolor pelvià és el primer símptoma indicatiu d’infecció ascendent. Sol localitzar-se en abdomen inferior (hipogàstric o amb extensió bilateral a ambdues fosses ilíaques), d’instauració subaguda, persistent i poc intens. LA MIP associada a ITS (C. trachomatis, gonococ) apareix amb més freqüència al final o en la primera setmana després de la regla. La infecció per clamídeas sol ser més indolent, clínicament menys florida que la gonocòccica, però amb major grau de lesió tubàrica residual.

El sagnat irregular apareix en ocasions, més comunment associat a MIP clamidiàsica. S’ha comunicat que davant l’aparició “de novo” d’aquesta eventualitat en una dona jove sexualment activa no usuària d’anticoncepció hormonal s’ha de descartar infecció genital (endometritis), especialment si coexisteix amb altres símptomes indolents genitourinaris.

La disúria pot esdevenir en el marc d’una infecció gonocòccica, clamidiàsica o micoplàsmica i es comunica fins al 20 % dels casos, percentatge que concorda amb l’aïllament d’aquests gèrmens en els cultius uretrals.

La leucorrea es descriu en gairebé la meitat dels casos, sovint precedint la clínica de MIP aguda, com a manifestació d’una cervicovaginitis per ITS no diagnosticada. La disparèunia pot aparèixer en aquest context.

La febre es constata en aproximadament la meitat dels casos, sovint en forma de febrícula que s’incrementa a mesura que passa el temps, de vegades després d’un coit o després d’una exploració ginecològica. És més freqüent en les formes greus.

Nàusees i vòmits són infreqüents, en general secundàries a infecció greu amb pelviperitonitis o afectació del tracte intestinal (periapendicitis). El dolor localitzat en quadrant abdominal superior dret, que es descriu espontàniament en un 5% dels casos, pot reflectir la perihepatitis. Té importància perquè a vegades és el símptoma principal i motiu de consulta no ginecològica, el que pot conduir a un diagnòstic de presumpció erroni (colecisitits, pleuritis). Símptomes de proctitis es descriuen en un 7% de casos.

És rellevant assenyalar que, com reflecteixen alguns estudis, la meitat de les pacients amb la simptomatologia descrita tenen troballes normals en la laparoscòpia, fet que pot induir a la consideració errònia d’infecció limitada al tracte genital inferior, defugint la possibilitat d’una endometritis.

Encara que cap quadre clínic específic es correlaciona amb l’etiologia microbiològica, algunes observacions poden apuntar al germen causal. Un interval curt entre aparició del dolor i primera consulta o constatació de febre i palpació de massa anexial és més propi de MIP gonocòccica que clamidial. S’ha descrit que el dolor que excedeix la setmana de durada s’associa en major mesura a infecció clamidiàsica. L’estat general sorprenentment conservat en relació al grau de dolor pelvià, així com l’aparició durant o immediatament després de la regla és propi d’infecció per gonococ o clamídea, enfront de la infecció polimicrobiana de gèrmens endògens, que representen sovint les formes més severes de la malaltia, que cursen amb abscés pelvià, pelviperitonitis, síndrome febril, leucocitosi i afectació severa de l’estat general. Aquestes formes apareixen amb més freqüència en pacients de més edat i sovint refereixen més d’un MIPsodi de MIP prèvia.

Exploració clínica

El dolor s’intensifica en l’exploració (tacte vaginoabdominal). Sol localitzar-se en tot l’hemiabdomen inferior, encara que pot predominar en alguna de les fosses ilíaques. Característicament, la mobilització cervical provoca dolor intens, així com la palpació dels annexos. La presència de massa anexial es limita a les formes més severes, o en cas de reinfecció de sactosalpinx antics, però no és una troballa habitual a les MIP agudes. La defensa abdominal al dolor pot dificultar la valoració dels annexes.

La inspecció vaginal pot revelar leucorrea o cervicitis, però no es presenten de forma constant.

DIAGNÒSTIC


 

El diagnòstic es basa en la clínica de sospita i en l’aplicació d’exploracions complementàries.

 

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ANALÍTICA

La leucocitosi (> 10000 L / ml) apareix en menys de dues terceres parts de les pacients amb MIP;  d’altra banda es troba en un terç de les laparoscòpies sense signes de salpingitis. La VSG es troba sovint elevada a la MIP però també ho està en més de la meitat de les pacients amb sospita de MIP i laparoscòpia normal.

Altres reactants de fase aguda, com la Proteïna C Reactiva, són una mica més específics. En general, els paràmetres analítics són poc útils per discriminar les pacients amb signes de salpingitis a la laparoscòpia de les que tenen infecció del tracte genital baix sense infecció tubàrica. Si poden representar marcadors d’endometritis sense salpingitis no està ben estudiat. Alguns tests que semblen més específics com les isoamilases genitals no s’utilitzen de rutina en la majoria de laboratoris.

Les determinacions serològiques plasmàtiques poden resultar d’utilitat en alguns aspectes, però no determinen el maneig clínic de la infecció aguda.

ECOGRAFIA

Resulta poc rendible davant sospita de MIP lleu, encara que pot descartar o confirmar altres processos de dolor pelvià i massa annexial. Només és d’utilitat manifesta davant d’abscessos tuboovàrics presents. Es descriuen alguns signes ecogràfics i eco-vasculars suggerents de l’origen infecciós i tubaric, així com algun signe representatiu d’endometritis. Possibilita la punció ecoguiada del Douglas o de la massa annexial i col·locació de drenatges. La utilitat del doppler color no està ben establerta, tot i que en algun estudi de poques pacients es demostra superior a l’ecografia convencional. El dolor desencadenat per l’exploració vaginal és un signe comparable al dolor de l’exploració clínica.

ALTRES EXPLORACIONS

Punció del Douglas

Poden realitzar estudis microbiològics i analítics del líquid peritoneal del fons de sac de Douglas obtingut per punció transvaginal. No s’utilitza habitualment per presentar alguns inconvenients: manca d’obtenció de mostres o resultar inadequades (presència de sang), possibilitat de lesió d’òrgans intrapelvians, contaminació per gèrmens vaginals, i l’escassa rendibilitat dels paràmetres investigats.

Biòpsia endometrial i histeroscòpia

En vista de la falta d’utilitat dels paràmetres analítics com a marcadors de salpingitis i de l’observació de endometritis evidenciable histològicament amb o sense de signes laparoscòpics de salpingitis, s’ha proposat la pràctica de biòpsia-aspirat endometrial (amb cobertura antibiòtica posterior) en alguns casos, especialment davant probables infeccions lleus. Aquesta proposta pot ser extensible a la histeroscòpia. S’ha descrit fins a un 90% de signes histològics de endometritis en pacients amb sospita clínica de MIP i salpingitis laparoscòpica, i fins a un 30% de casos sense signes laparoscòpics de salpingitis. L’inconvenient és que cal esperar el resultat de l’estudi histològic. Cal tenir en compte d’altra banda la possibilitat d’observar troballes histològiques semblants en algunes pacients normals, com en portadores de DIU. La possibilitat de prendre mostres tubàriques a partir de catèters histeroscòpics és factible, però requereix ser valorada més acuradament. Afegir la presa endometrial per estudi histològic i cultiu davant sospita de MIP i troballes laparoscòpiques normals és un procediment no descrit usualment i que no obstant això pot objectivar una endometritis desapercebuda.

ESTUDIS MICROBIOLÒGICS

Cultius 

Idealment s’haurien d’obtenir de la mucosa tubàrica, normalment durant la laparoscòpia. Es descriuen diferents procediments de mostreig l’eficàcia dels quals no ha estat comparada entre si. L’anàlisi de mostres procedents de fons de sac (amb la limitació de menor sensibilitat, sobretot per chlamídees) o la punció directa de cavitats tubàriques enquistades són altres opcions factibles.

La culdocentesi, a més de ser poc eficaç presenta algunes limitacions, com baixa sensibilitat, contaminació o mostreig inadequat. Inconvenients similars són extensibles a l’aspiració endometrial. La culdocentesis no permet identificar clamídees (els cultius del fons de sac solen ser negatius). La possibilitat i rendibilitat d’obtenir mostres endometrials i fins i tot tubàriques mitjançant histeroscòpia ambulatòria no ha estat ben estudiada. Els cultius cervicals, encara aportant informació sobre la presència a la mucosa cervical de gèrmens etiològics implicats en la MIP no són representatius del que succeeix en el tracte genital superior. No obstant això s’han de practicar sempre ja que són de manifesta utilitat, en predir l’etiologia de la infecció ascendent, condicionar la indicació de tractament en casos dubtosos en formes lleus de la malaltia i justificar la necessitat d’investigar els possibles contagiats. Pot esdevenir negativitat per clamídees en els cultius cervicals i positivitat en mostres endometrials i tubàriques, però és infreqüent.

Detecció directe de gèrmens 

L’observació de cocos gramnegatius intracel·lulars en un examen al microscopi de les mostres obtingudes condiciona el diagnòstic de gonocòccia, però és una troballa infreqüent.

Es descriuen diferents tècniques per objectivar la presència de gèrmens directament, bé mitjançant la detecció directa d’antígens o mitjançant tècniques de DNA (hibridació, PCR). La sensibilitat davant els cultius no està extensament valorada, però sembla raonablement alta. El major inconvenient és la disponibilitat tècnica del laboratori i el seu gran avantatge la precocitat del resultat (depenent de la tècnica, fins i tot immediat) el que possibilita un tractament etiològic precoç i precís, sense haver d’esperar els resultats dels cultius i minimitzant el risc de pèrdua de contacte amb la pacient. En realitat, en la majoria d’ocasions la indicació de tractament sol establir-se immediatament en base a les troballes clíniques, analítiques o laparoscòpiques. Empíricament, el tractament pretén cobrir els gèrmens més comunment implicats. No obstant això, en algun cas de diagnòstic poc clar (sobretot en formes lleus de la malaltia), pot condicionar un tractament precoç que d’altra manera es podria demorar o simplement no arribar a instaurar-se.

Serologia

La determinació i possible monitorització de la resposta serològica pot resultar especialment útil per a estudis MIPdemiològics, però no sol condicionar l’actitud clínica davant d’una sospita de MIP aguda ni afectar la decisió terapèutica. No discrimina l’afectació del tracte genital baix i alt i nivells estacionaris d’anticossos i fins i tot indetectables es descriuen en pacients amb MIP i cultius positius. Poden representar un suport al diagnòstic en quadres de àlgies pelvianes cròniques poc clares i cultius cervicovaginals negatius, ratificant la indicació de laparoscòpia.

 

CRITERIS DIAGNÒSTICS

 

 

LA LAPAROSCÒPIA


 

La laparoscòpia ha representat el “gold standard” del diagnòstic, encara que té algunes limitacions. És indispensable en recerca clínica, però per a la pràctica assistencial cal considerar riscos i costos, ponderant les seves indicacions. El risc de MIP no diagnosticada davant clínica lleu o el tractament excessiu davant d’una infecció del tracte genital baix sense afectació pelviana, o simplement l’intent de diagnosticar un quadre poc clar, ha liberalitzat l’ús de la laparoscòpia. Se li atribueix una capacitat de reconduir el diagnòstic (confirmar o descartar la infecció) en més del 30% dels casos. De vegades és mandatòria, com davant quadres poc clars o diagnòstics diferencials de apendicits, gestació ectòpica, o les complicacions dels quists ovàrics. Així mateix s’indica davant d’una evolució clínica no satisfactòria sota tractament, o quan en nom de minimitzar les seqüeles potencials del procés (funcionalisme tubari, infecció greu, esfera psicosocial, contagis) és imperatiu diagnosticar o excloure encertadament la infecció, com en adolescents, immunosupressió o desig gestacional no cumplimentat. D’altra banda, resulta d’evident utilitat en l’MIP crònica, en el context de diagnòstic diferencial de les àlgies pelvianes cròniques. La laparoscòpia permet l’obtenció de mostres tant del fons de sac de Douglas com directes de la llum tubàrica, així com la visualització del tracte digestiu alt (descarta perihepatitis). El 10 a 15% de les pacients sotmeses a laparoscòpia per sospita de MIP tenen altres patologies intrapelvianes.

Les limitacions, a més dels costos i els riscos inherents al procés anestèsic-quirúrgic, rauen en la dificultat d’observar les trompes davant síndromes adherencials severs o distingir normalitat tubàrica d’infecció en salpingitis lleus (sobretot davant una limitada experiència de l’observador). La possibilitat d’una endosalpingitis precoç amb aspecte tubari normal és rara. No obstant això sí que és relativament freqüent la presència de endometritis-parametritis sense anexitis.

TRACTAMENT MÈDIC


 

L’objectiu ha de ser prevenir el dany tubàric que condueix a esterilitat o gestació ectòpica, evitar l’agreujament del quadre agut, prevenir les complicacions sistèmiques i disminuir el risc tant d’infecció crònica com de transmissió a contactes. En dones en edat fèrtil i desig genèsic no completat l’objectiu últim és preservar la fertilitat. En general, el tractament conservador a base d’antibioteràpia ha de ser la norma, reservant la cirurgia a casos seleccionats. S’aconsella iniciar-lo empíricament el més aviat possible en base a uns criteris mínims (taula 2).

 Principis generals

La pacient amb infecció severa o diagnòstic poc clar ha de ser observada i tractada en règim d’hospitalització fins a aconseguir el cessament de la simptomatologia i el descens tèrmic, o aclarir el diagnòstic en cas de dubtes. Tot i que no s’ha pogut demostrar que l’ingrés hospitalari enfront del tractament ambulatori comporti una reducció de les seqüeles sobre la fertilitat o una disminució del risc de MIP posterior, resulta prudent ingressar la pacient en les condicions abans descrites. Quan el compliment del tractament és incert també és preferible l’ingrés. El CDC ofereix una relació de criteris d’hospitalització (taula 3). En cas de tractament ambulatori s’aconsella el repòs a casa i evitar coits, així com la monitorització de la temperatura i indicacions precises sobre l’acompliment terapèutic, signes d’alarma que requereixin reavaluació (com pe no milloria) i necessitat d’estudiar a les parelles sexuals i acudir als controls (resultat de cultius, seguiment serològic i analític, valoració i exploració clíniques).

Les parelles sexuals han de ser investigades i tractades en cas de ser portadores de gonococ o clamídies o no poder accedir al seu estudi. La millor opció empírica és el tractament sistemàtic. En cas de no aclarir l’etiologia precisa, en les formes lleus, l’azitromicina (1 gr, 1 dia) cobreix raonablement bé gonoco i clamídia en pauta simplificada per via oral, de manera que s’augmenta el grau d’acompliment terapèutic de les parelles o portadors.

En portadores de DIU la conducta sol ser l’extracció del DIU. S’aconsellarà sobre altres alternatives contraceptives. Alguns autors no veuen inconvenient a deixar el DIU in situ davant un primer MIPsodi de la malaltia lleu i garanties sobre el compliment de les pautes marcades sobre tractament, seguiment i investigació i eventual tractament dels contactes.

Antibioticoteràpia

En la majoria de casos el tractament s’instaura empíricament sense conèixer l’etiologia microbiana precisa. En els casos severs s’ha d’emprar endovenós, almenys al principi.

Per al tractament cal considerar tres situacions generals:

  1. En pacients joves amb infecció lleu o moderada, el procés és secundari generalment a infecció per transmissió sexual. Inicialment, el tractament pretén eradicar N. gonorrhoeae, C. trachomatis i M. hominis. En cas de tractament ambulatori les possibilitats són diverses: doxiciclina 100 mg cada 12 hores durant 14 dies per via oral, associada a alguna Ureidopenicil·lina im en dosi única (mezlocil·lina, piperacil·lina) o a una cefalosporina (per via oral o parenteral), com ceftriaxona 250 mg im en dosi única (encara que no hi ha comparació entre dosi única o repetida diària) o cefoxitina 2 g im en dosi única més probenecid, o bé cefotetam, cefotaxima, o una altra cefalosporina de tercera generació. Les penicil·lines associades amb inhibidors de betalactamasa (ac. Clavulàmic, sulbactam) són molt eficaces davant gonococ, però no tant davant alguns anaerobis i clamídies, semblant al que passa amb les quinolones (nula eficàcia antiaanaeròbica), o l’ofloxacina (400 mg dues vegades al dia durant 14 dies), per la qual cosa requereixen combinacions de més de dos fàrmacs, o afegir clindamicina (és efectiu enfront de diversos anaerobis i clamídies, encara que la cobertura no és completa), 450 mg oral 4 vegades al dia durant 14 dies; si es requereix augmentar la cobertura anaeròbica es pot emprar metronidazol (500 mg cada 12 hores per via oral, 14 dies). Una altra possibilitat en infeccions lleus no complicades és utilitzar macròlids de còmoda posologia per via oral com l’azitromicina (500mg en dosi única al dia durant tres dies), que presenta una bona activitat tant per gonococ com per Chlamydea trachomatis, així com per alguns anaerobis que es relacionen amb MIP. L’evolució clínica en cas de tractament ambulatori s’ha d’avaluar després de 48 hores.
  2.  Si es decideix l’ingrés hospitalari (per exemple davant pacient febril i massa anexial o davant evolució no satisfactòria sota tractament ambulatori) l’administració parenteral és preferible, almenys durant els primers dies (de 3 a 5 dies). Una pauta recomanada és la combinació d’ureidopenicilinas o cefalosporines (pe cefoxitina 2 g / 6 h o cefotetan 2g / 12h) i doxiciclina (100 mg / 12 h) en administració endovenosa durant 5 dies seguida d’oxiciclina oral davant resposta satisfactòria fins a completar 15 dies de tractament. Cal tenir en compte que no totes les cefalosporines són raonablement eficaces davant anaerobis. Una altra pauta hospitalària molt emprada és la combinació de clindamicina ev (900 mg / 8 h) amb gentamicina (2 mg / kg inicials ev o im, seguits de 1.5mg / kg cada 8 hores -actualment alguns aconsellen equiparar la dosi diària total en una única administració) o un altre aminoglicòsid. A l’alta es continua amb clindamicina oral (450 mg 4 vegades al dia fins a completar 10-14 dies); en cas d’efectes secundaris es pot substituir per doxiciclina oral fins als 14 dies. Es cobreix raonablement bé la majoria tant d’anaerobis com aerobis grampositius i gramnegatius i clamídies, tot i que encara romandran resistents algunes soques de gonococ. En cas de cultiu positiu a gonococ s’ha d’exigir antibiograma. Altres alternatives inclouen utilitzar aztreonam en lloc de gentamicina (sobretot davant d’ototoxicitat o nefrotoxicitat), o quinolones en comptes de beta-lactàmics. En cas que es consideri necessària una cobertura més completa per anaerobis es pot introduir metronidazol. Cal tenir en compte que recentment han augmentat les resistències de gonococ davant les quinolones convencionals.
  3. En cas de pacient prostrada, febril, amb massa anexial (abscés) i leucocitosi, i especialment si es fa necessària la cirurgia, cal tenir present l’etiologia polibacteriana facultativa / anaeròbica del procés, i especialment Bacteroides fragilis, de manera que cal associar metronidazol. La combinació de gentamicina i clindamicina, molt utilitzada i eficaç, no resulta òptima per a la cobertura completa de gonococs, clamídies i anaerobis en alguns casos. Davant cultius positius (encara que els resultats normalment s’obtenen en fase de convalescència) es valorarà l’antibiograma i la idoneïtat d’instaurar una pauta més específica.

Un estudi randomitzat recent revela que l’eficàcia del tractament ambulatori (incloses les seqüeles) versus hospitalari per als procesos lleus i moderats és similar.

Tot i iniciar tractament empíric, l’obtenció prèvia de cultius és preceptiva. Qualsevol règim es revisarà en base als resultats dels cultius del tracte genital baix i alt i l’antibiograma. No obstant això, cal tenir present que un germen aïllat en tracte genital inferior no té perquè afectar o ser l’únic implicat en la infecció tubàrica.

En les pacients amb abscés tuboovàric (complica una 10-15% de les MIP) que no responguin al tractament en 48 hores s’ha de considerar el drenatge quirúrgic com la primera opció o, en casos seleccionats, el canvi de la pauta antibiòtica.

TRACTAMENT QUIRÚRGIC


La necessitat de tractament quirúrgic urgent resulta òbvia davant d’una possible ruptura d’un abscés pelvià pel perill de pelviperitonitis i xoc sèptic. La cirurgia programada s’estableix si no es produeix una millora clínica amb el tractament antibiòtic, o davant la persistència d’una massa anexial dolorosa. El tipus de cirurgia pot variar des de la histerectomia total amb doble anexectomia, fins el drenatge d’un abscés del fons de sac de Douglas. La anexectomia uni o bilateral depenent de l’afectació sol ser la norma, especialment davant l’abscés tuboovàric. No obstant això, hi ha una tendència actual a ser més conservadors, i en pacients joves on el desig de preservar la fertilitat resulti primordial es proposen tècniques de salpinguectomía i de drenatge i reseccions parcials sobre l’ovari si és possible, preservant així la funció ovàrica per una pauta de FIV si calgués. Fins i tot és possible el drenatge de l’abscés guiat per TAC o ecografia per via transcutània o transvaginal. No se sap si l’actitud més conservadora pot representar un risc significatiu de patir nous brots i agreujar les seqüeles. Durant la intervenció quirúrgica són aconsellables rentats profusos per evitar l’aparició d’abscessos residuals postquirúrgics. Les seqüeles posteriors sobre la fertilitat són notables.

PRONÒSTIC


En molts casos, la MIP aguda no greu cursa amb autolimitació del procés, amb aparent restabliment de la salut fins i tot en cas de no mediar cap mesura terapèutica. No obstant això, la repetició de nous brots condueix a la “cronicitat” del procés si no s’instaura un tractament adequat, tant de la pacient com de la parella/es. S’ha descrit una dràstica reducció en l’aparició d’ulteriors brots l’any següent al diagnòstic amb tractaments adequats.

El pronòstic general és bo si es mesura en paràmetres de mortalitat. La condició de major risc és el trencament d’un abscés, amb peritonitis secundària. En aquest cas, el risc de mortalitat s’estima en un 6-8%.

L’única prova inequívoca de la preservació de la funció reproductiva després de MIP és la consecució d’un embaràs intrauterí. S’estima que, independentment de la terapèutica aplicada, la taxa d’esterilitat postanexitis és d’un 10 a 15%. Per minimitzar aquest impacte s’insisteix en la necessitat d’iniciar precoçment el tractament, encara que sigui empíric i això representi sobretractar innecessàriament alguns casos dubtosos. En estudis experimentals en ratolins s’ha observat que l’aparició d’anomalies tubàriques es correlaciona amb els dies de demora en l’inici de tractament.

SEQÜELES


Aproximadament el 25% de les pacients amb MIP pateixen seqüeles a llarg termini. El compromís histològic que la infecció causa sobre els òrgans en els quals s’assenta constitueix la base morfològica que explica l’aparició de seqüeles, que inclouen dolor pelvià crònic secundari a quadres adherencials (inclou la síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), esterilitat d’origen tubàric-peritoneal, risc incrementat d’embaràs ectòpic o aparició de nous MIPsodis de MIP. Les seqüeles tenen un profund impacte en la salut general i reproductiva de dones joves. Són més freqüents si el tractament no s’instaura precoçment.

Dolor pelvià crònic

Apareix en algunes sèries fins al 20% de les MIP. És més comú en dones infèrtils i es correlaciona amb el nombre d’MIPsodis de MIP. La troballa patològica més comuna són les adherències.

Esterilitat

La seqüela més rellevant complica entre un 10 i 20% dels casos de MIP i s’incrementa quan més severa és l’afectació tubàrica observada en la laparoscòpia, el nombre de MIP patides (pot superar el 50% en cas de brots repetits) i el retard en iniciar el tractament. L’oclusió tubàrica es dóna en el 17% dels casos i és més freqüent en la infecció clamidiàsica. En les pacients més joves el pronòstic per a la fertilitat és més favorable (pot reflectir simplement el menor temps d’evolució i possibilitat de nous brots). No està ben establert si en funció de l’agent causal implicat varia el pronòstic reproductiu, tot i que s’ha comunicat que la infecció gonocòccica és la menys lesiva. Recents tècniques de detecció d’ADN clamidiàsic mitjançant PCR o FISH detecten presència d’aquests gèrmens en el 79% de casos d’esterilitat d’origen tubàric.

Gestació ectòpica

Les pacients amb antecedents de MIP tenen de 6 a 10 vegades més risc de desenvolupar un embaràs ectòpic que les dones normals, incrementant-se amb el nombre de MIP i en la infecció clamidiàsica. S’observa a més que la reducciónde la prevalença de MIP comporta la reducció de la incidència de gestació ectòpica, especialment en les dones més joves.

PREVENCIÓ


Encara que en descens des de fa ja alguns anys, els costos i seqüeles de la malaltia continuen sent molt importants, un problema de salut pública de primer ordre. L’estratègia per prevenir tant l’aparició de MIP com les seqüeles derivades especialment en l’àrea de la reproducció passa necessàriament per dos grans actuacions:

1) Control de la MIP relacionada amb ITS, és a dir control genèric de les ITS.

2) Prevenció de la infecció ascendent cap al tracte genital superior.

En aquest sentit, algunes de les consideracions revisades entorn de la prevenció primària i secundària de la infecció clamidiàsica resulten prometedores. Les campanyes de detecció poblacional (o en grups de risc) enfront de clamídia poden reduir les taxes de MIP. Només cal un 1g (1 dia) d’azitromicina per controlar el 90% de les infeccions no complicades per clamídia (portadors). Les noves tècniques de detecció d’ADN (PCR, FISH) són més sensible i ràpides que els mètodes tradicionals, amb ràtios de cost-efectivitat favorables. La determinació en mostres d’orina pot facilitar la implementació en grans grups de població, encara que l’impacte en la reducció de MIP, gestació ectòpica i esterilitat s’ha de valorar mitjançant estudis a llarg termini.

El control de les ITS requereix canalitzar estratègies de salut pública, educació i capacitació professional. L’ús de mètodes protectors com el preservatiu, el control i tractament de portadors i parelles (només cal azitromicina 1 g, 1 dia), la profilaxi davant manipulacions endocavitàries que puguin provocar l’ascensió de gèrmens en pacients de risc o el cribratge d’infecció cervical en grups de risc són mesures que cal fomentar. Educació i informació adequades són mesures que no per massa generalistes i òbvies tenen menor importància.

QUADRES ATÍPICS


MIP silent

Es constata una estreta evidència MIPdemiològica d’una MIPdèmia de MIP silent, assimptomàtica, però amb semblants seqüeles sobre la fertilitat, que corre si més no paral·lela a la infecció clínicament evident. Per la seva naturalesa tenim molt poca informació sobre la magnitud precisa del problema, l’etiologia i la fisiopatologia d’aquestes infeccions. Certes citotoxinas i reaccions inmunològiques juguen un paper fisiopatològic rellevant en la cronicitat i el dany tissular que causa la infecció crònica clamidiàsica.

MP subaguda o crònica

No existeix una definició precisa d’aquesta forma d’infecció. El dolor abdominopèlvic és el símptoma guia i condició indispensable per al diagnòstic de MIP aguda i per la indicació de laparoscòpia. Potser, però, l’aparició del dolor pelvià agut representi només una “punta de l’iceberg” de tot l’espectre clínic que pot associar-se a la infecció del tracte genital alt, entre ells quadres de dolor subagut o crònic de llarga evolució. L’evidència de l’etiologia infecciosa es posa de manifest per les anomalies tubàriques i peritoneals (adherències) observades en laparoscòpies indicades per dolor pelviài crònic sense història de MIP aguda prèvia i en l’observació d’inflamació histològica en mostres tubàriques o endometrials. El monitoratge serològic pot corroborar la sospita clínica. L’evidència etiològica completa la proporciona l’aïllament de gèrmens causals en els cultius, encara que no sempre s’observen. Les tècniques de PCR proporciones noves eines diagnòstiques.

Perihepatitis (S. Fitz-Hugh-Curtis)

El dolor agut en hipocondri complica el 1-10% dels casos de MIP aguda. Sol aparèixer concomitant al dolor pelvià, però quan l’antecedeix es pot confondre en ocasions amb colecistitis aguda o fins i tot pleuritis. Inicialment relacionat amb gonococ, després es va associar a infecció clamidiàsica. El quadre adherencial perihepàtic és característic, a la laparoscòpia.

RESUM I RECOMANACIONS



 

Material suplementari

Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix