Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Altres infeccions bacterianes

La majoria d’Infeccions de Transmissió Sexual (ITS) d’etiologia bacteriana que cursen amb leucorrea estan causades per Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis i vaginosi bacteriana (que no és pròpiament una ITS). La sífilis, el chancroid o xancre tou i el limfogranuloma veneri, ITS que cursen amb úlceres genitals, estan causades per Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi i els serotips L1-3 de Chlamydia trachomatis, respectivament. El paper d’altres bacteris diferents dels esmentats com a causa d’ITS és en moltes ocasions controvertit. De vegades és difícl interpretar el seu significat quan es troben en un cultiu o una PCR, assignant-los un paper merament sapròfit d’un patològic real.

Clica els ítems per accedir als continguts 

 

 

BACTERIS GRAM POSITIUS


Alguns bacteris Gram positives són colonitzadors freqüents del tracte genital de la dona, i poden produir patologia relacionada amb aquest tracte genital. Staphylococcus aureus s’ha descrit com a causa de la síndrome del xoc tòxic (SST) associat a l’ús de tampons vaginals durant la menstruació, igual que Streptococcus pyogenes, que també pot produir quadres de vulvovaginitis en nenes. I Streptococcus agalactiae és causa freqüent d’infeccions tant en la dona embarassada com en el nounat. No obstant això, cap d’aquests bacteris Gram positius s’ha descrit com a causa clara d’ITS.

 

 

BACTERIS GRAM NEGATIUS


Els bacteris Gram negatius, principalment els pertanyents a la família dels enterobacteris poden colonitzar el tracte genital tant de la dona com l’home, i a partir d’aqui produir infeccions del tracte urinari com cistitis, pielonefritis o prostatitis. Els enterobacteris apareixen amb freqüència en la flora vaginal de les nenes i de les dones postmenopàusiques sense que sigui clara la seva relació amb quadres de vaginitis.
Altres bacteris Gram negatius, en canvi, com Neisseria meningitidis, Haemophilus spp o algunes enteropatògenes, sí que es poden veure implicats en diverses ITS.

 

 

NEISSERIA MENINGITIDIS


N.meningitidis o meningococo es un coco Gram negativo perteneciente al género Neisseria como el gonococo. Es causa frecuente de meningitis y de sepsis, principalmente en niños y en forma de brotes epidémicos. Consta de diversos serotipos en función de su antígeno capsular, siendo los más frecuentes en nuestro ambiente los serotipos B y C. Es sensible a las cefalosporinas de 3ª generación como cefotaxima o ceftriaxona, a rifampicina y habitualmente también a penicilina. Actualmente existen vacunas para prevenir la infección por los serotipos más frecuentes (A, B, C,…).

Aunque históricamente no se reconocía a N.meningitidis  como causa de ITS, en los últimos años se ha producido un aumento importante en Estados Unidos de uretritis por meningococo entre hombres heterosexuales. Se ha descrito que la causa es un único clon de N.meningitidis no encapsulado, y por lo tanto no serotipable.  La adaptación de este clon al tracto urogenital se debe a sendas mutaciones genéticas que han provocado la pérdida de la cápsula (con el consiguiente aumento de la adherencia a las membranas mucosas) y la adquisición de la capacidad de desnitrificación (que permite mejorar su crecimiento en condiciones de anaerobiosis).

Para el diagnóstico microbiológico de la uretritis meningocócica, el frotis uretral se debe tomar con un escobillón con medio de transporte de Amies. En la tinción de Gram del frotis uretral es imposible distinguir el meningococo del gonococo. El cultivo se realiza en agar Thayer-Martin selectivo y en agar chocolate con incubación a 36oC con 5% CO2 durante 2 días. La identificación de las colonias mediante los métodos tradicionales, mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF) y, en caso necesario, mediante la detección del RNA ribosómico 16S y posterior secuenciación, permitirán la identificación de N.meningitidis .

La presencia de N.meningitidis  no es infrecuente en las muestras de faringe que se toman en pacientes con sospecha de ITS que practican el sexo oral o sus contactos.

 

 

HAEMOPHILUS SPP.


Haemophilus influenzae y parainfluenzae son cocobacilos Gram negativos que ocasionan con frecuencia infecciones de las vías respiratorias superiores y, en menor grado, meningitis o neumonía, principalmente en niños y por las cepas de H.influenzae pertenecientes al serotipo b. Suelen ser sensibles a cefalosporinas de 2ª y 3ª generación y quinolonas. Se han descrito infecciones ginecológicas (bartholinitis) y obstétricas (infección intramniótica y endometritis puerperal) y neonatales (sepsis) por Haemophilus spp.

Su implicación como causa de ITS se basa en la descripción de diversos autores de su aislamiento en hombres con uretritis.  En más del 80 % de los casos se aísla H.parainfluenzae, y en el resto de H.influenzae. Los pacientes presentan secreción uretral mucopurulenta y refieren la práctica de sexo oral sin preservativo. Más de la mitad de los casos son hombres que practican el sexo con hombres (HSH).

Para el diagnóstico microbiológico de la uretritis por Haemophilus spp, el frotis uretral se debe tomar igualmente con un escobillón con medio de transporte de Amies. El cultivo se realiza en agar chocolate con incubación a 36oC con 5% CO2 durante 2 días. La identificación de las colonias se realiza mediante los métodos tradicionales (requerimiento de factores V y/o X) o mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF).

 

 

BACTERIS ENTEROPATÒGENS


Les infeccions provocades per enteropatògens són una important causa de morbimortalitat, encara que principalment es transmeten per via fecal-oral a través d’aigua o aliments contaminats, també s’ha descrit la transmissió sexual, sobretot en homes que tenen sexe són homes (HSH ) en els que s’associa a l’exposició amb contacte or-anal, directe o indirecte.
Actualment no està clar si les infeccions asimptomàtiques, característica molt freqüent en les ITS, juguen un paper important en la transmissió sexual de les infeccions gastrointestinals.
Entre els patògens gastrointestinals considerats com ITS es troben les enterobacteris com Shigella spp, Salmonella spp, Escherichia coli productor de Shiga-toxina i E. coli enteroagregativo (EAEC), Campylobacter spp, i protozous intestinals com Entamoeba histolytica i Giardia lamblia.
En els últims anys s’han descrit brots de diarrea per Shigella spp en població d’HSH al Regne Unit i Estats Units d’Amèrica.
Shigella flexneri, prèviament descrita gairebé exclusivament en viatgers a àrees tropicals i subtropicals, és una de les espècies que amb més freqüència s’ha descrit en pacients HSH VIH positius. L’èxit de la teràpia antiretroviral contra el VIH ha relaxat les conductes sexuals, amb retrocés de l’ús de preservatiu, podent ser una de les possibles causes. D’altra banda, en aquests patògens s’ha observat un increment de resistència al tractament antibiòtic convencional que podria expandir-si no es prenen les mesures adequades.
La dinàmica epidemiològica i dimensió real de la transmissió sexual dels patògens gastrointestinals és encara desconeguda, el que fa pensar que s’haurien d’introduir mètodes de screening en població HSH i control de l’aparició de resistències antibiòtiques.

 

MICOPLASMES GENITALS


 

UREAPLASMA SPP.  Y MYCOPLASMA HOMINIS

Els micoplasmes són bacteris que no tenen paret cel·lular i per tant no poden ser tenyides mitjançant la tinció de Gram. Alguns d’ells, com les diverses espècies de Ureaplasma (U.urealyticum i U.parvum) o Mycoplasma hominis són colonitzadors habituals del tracte genital femení: un 50-80% de dones són portadores vaginals de Ureaplasma spp i un 20-50% de M. hominis, pel que la seva presència a frotis vaginals o endocervicals no ha de considerar indicativa d’infecció.

Ureaplasma spp s’ha descrit com el principal agent etiològic de la corioamnionitis o infecció intraamniótica en la dona embarassada. També se li suposa implicat en casos d’uretritis en l’home: és possible que la seva detecció mitjançant cultiu o PCR en mostres de frotis uretral o d’orina en homes, amb inòculs elevats, i en absència d’altres patògens genitals (com N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium o Trichomonas vaginalis), pugui considerar-se significativa, encara que aquesta afirmació segueix sent controvertida.

M. hominis s’ha associat a la vaginosi bacteriana, i ocasionalment a malaltia inflamatòria pèlvica, endometritis puerperal o infeccions de la ferida quirúrgica, encara que no es considera com a causa d’ITS ni en l’home ni en la dona.

Els micoplasmes genitals són molt sensibles a les condicions ambientals, de manera que s’han d’emprar mitjans de transport especials o conservar les mostres a la nevera fins al seu processament.

Ureaplasma spp (U. urealyticum i U. parvum) i M. hominis creixen en mitjans de cultiu específics. A més dels frotis genitals (uretral, vaginal o endocervical), poden aïllar-se en líquid amniòtic, aspirat endometrial i altres mostres ginecològiques.

Ureaplasma spp i M. hominis creixen en brou d’urea i arginina en 48 hores, el que produeix un canvi de color en el brou en hidrolitzar la urea (en el cas de Ureaplasma spp) o d’utilitzar l’arginina (en el cas de M . hominis). Hi ha galeries comercials que permeten la detecció, la identificació i l’antibiograma d’aquests microorganismes. S’ha suggerit que inòculs elevats estarien més relacionats amb infecció que amb colonització.

Tots dos micoplasmes genitals creixen en agar A8 en menys de 7 dies, on formen micro-colònies: de 15 a 300 micres i en forma d’ou fregit en el cas de M. hominis, o de 15-60 micres i fosques en el cas de Ureaplasma spp.

M. hominis és l’únic micoplasma capaç de créixer també en els mitjans de cultiu habituals (agar xocolata o agar sang) incubats en un 5% de CO2 o en anaerobiosi, produint colònies puntiformes als 3-4 dies d’incubació a 37 ° C .

Les tècniques d’amplificació d’àcids nucleics (TAAN), com la reacció en cadena de la polimerasa (PCR), permeten detectar M. hominis i Ureaplasma spp (i diferenciar entre O. urealyticum i U. parvum), encara que no diferencien colonització d’infecció . Les mostres d’elecció són les mateixes que per al cultiu. Les mostres per PCR s’han de prendre amb escovillons de plàstic (niló o similar).

Ureaplasma spp sol ser sensible a tetraciclines (doxiciclina), macròlids (eritromicina, azitromicina, claritromicina) i quinolones (levofloxacina). M.hominis és resistent a la majoria de macròlids (excepte josamicina) i sensible a tetraciclines, quinolones i clindamicina.
En conclusió, actualment no es recomana la investigació sistemàtica de Ureaplasma spp (U. urealyticum i U. parvum) i M. hominis en mostres clíniques d’homes i dones amb sospita d’ITS.

 

MYCOPLASMA GENITALIUM

M. genitalium es considera un patogen genital emergent i causa de diverses ITS com uretritis en l’home i cervicitis i ocasionalment malaltia inflamatòria pèlvica (EIP) en la dona. Encara que hi ha infeccions asimptomàtiques, tant en l’home com en la dona la infecció es manifesta amb símptomes de disúria i secreció uretral o vaginal.

Tant en dones com en homes que practiquen sexe amb homes (HSH) pot detectar-se en mostres rectals de pacients amb proctitis. Encara que pot detectar-se en faringe, la colonització sol ser asimptomàtica.

M. genitalium només pot detectar-se mitjançant TAAN, com la PCR, ja que el seu cultiu és molt difícil i no creix en el brou d’urea-arginina ni en les galeries comercials que s’utilitzen per al cultiu dels altres micoplasmes genitals. Les mostres per PCR s’han de prendre amb escovillons de plàstic (niló o similar).

Les mostres d’elecció són el frotis uretral i l’orina en homes i el frotis endocervical o vaginal en les dones. En pacients amb EIP pot detectar-se en l’endometri i el pus tub-ovàric. Hi tècniques de PCR múltiple a temps real que permeten la detecció conjunta de N.gonorrhoeae, C.trachomatis i M.genitalium, entre d’altres.

Només un 35% dels casos responen al tractament amb tetraciclina. Azitromicina i josamicina són eficaços en el 90% de les soques sensibles a macròlids, encara que cada vegada es detecten més soques resistents, especialment en pacients que han rebut monodosi amb azitromicina. La resistència als macròlids es deu a una mutació regió v del gen 23S rRNA. Moxifloxacino pot ser una alternativa en aquests casos. En general, es recomana allargar el tractament fins a 10 o 14 dies.

 

 

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


  • Neisseria meningitidis pot ser causa de uretritis principalment en homes heterosexuals.
  • Haemophilus parainfluenza i influença poden ser causa d’uretritis en homes que practiquen el sexe oral.
  • Shigella spp, Salmonella spp i Campylobacter spp poden ser causa de diarrea de transmissió sexual en homes que practiquen sexe amb homes.
  • Ureaplasma spp i Mycoplasma hominis són colonitzadors habituals del tracte genital femení. El paper de Ureaplasma spp com a causa de uretritis en l’home és controvertit.
  • Mycoplasma genitalium és un patogen sexual emergent i causa freqüent d’uretritis en l’home i cervicitis en la dona. L’increment en la resistència de Mycoplasma genitalium a azitromicina i la poca resposta a tetraciclines provoca problemes en el tractament d’aquestes infeccions.

 

 


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Documents
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix