Curs: Infeccions de Transmissió Sexual

Curs online interactiu

Aproximació al pacient amb úlceres genitals

Les úlceres genitals poden ser d’etiologia infecciosa o no infecciosa, encara que la majoria són causades per infeccions de transmissió sexual. La prevalença de patògens específics varia depenent de la ubicació geogràfica. El diagnòstic causal de les úlceres genitals es complica pel fet que poden coexistir més d’una infecció. A l’inrevés, la presència d’úlceres genitals és un factor de risc per a la transmissió del VIH. El repte per al clínic és determinar la causa de les úlceres genitals per tal d’indicar la teràpia apropiada i per disminuir el risc de transmissió a tercers. Mentre no es disposa de les proves confirmatòries, pot estar indicat el tractament empíric basat en l’etiologia més probable. Tanmateix, l’aproximació correcte implica també la identificació i tractament dels contactes.


Clica els ítems per accedir als continguts 

 

ETIOLOGIA


 

Infecciosa

Les causes infeccioses d’úlceres genitals inclouen patògens de transmissió sexual, com:

  • – El virus de l’herpes simple (VHS)
  • – Treponema pallidum (l’agent causant de la sífilis)
  • – Haemophilus ducreyi (l’agent causant del xancroid)
  • – Serovarietats de Chlamydia trachomatis L1-3 (els agents causants del limfogranuloma veneri)
  • – Klebsiella granulomatis (l’agent causant de granuloma inguinal, també coneguda com “donovanosis”)

Ocasionalment, la infecció primària amb VIH o citomegalovirus (CMV) pot estar associada amb ulceració genital. Alguns estudis epidemiològics també suggereixen que el virus d’Epstein-Barr (EBV) pot ser transmès sexualment. En rares ocasions, EBV pot conduir a la ulceració genital (úlcera de Lipschug).

No infecciosa

Les etiologies no infeccioses inclouen reaccions a medicaments, la malaltia de Behçet, neoplàsies i traumatismes.

 

 

EPIDEMIOLOGIA


Una avaluació integral de la pacient amb úlcera/es genital/s requereix un profund coneixement de l’epidemiologia dels patògens de transmissió sexual en una àmbit regional donat. El coneixement de la prevalença relativa dels diversos agents patògens en una àrea geogràfica en particular ajuda a informar sobre la selecció de la teràpia empírica apropiada.

Països desenvolupats – Als Estats Units, l’herpes genital relacionat amb VHS-1 o VHS-2  és la causa més comuna d’úlcera genital associada a malaltia de transmissió sexual, seguit per la sífilis; el xancroid és el tercer en discordia, a molta distància.

LGV s’ha comunicat rarament en els països desenvolupats, excepte en el context de brots localitzats, normalment en àrees urbanes entre els homes que tenen sexe amb homes (HSH).

Països en desenvolupament – Les mateixes tres infeccions (herpes genital, sífilis, i xancroide) causen la majoria de les úlceres genitals en els països en desenvolupament. No obstant això, les taxes de prevalença varien de país a país.

El xancroide continua sent especialment comú en el sud d’Àfrica.

LGV també es pot trobar en les zones de l’Àfrica oriental i occidental, l’Índia, parts del sud-est d’Àsia, i el Carib. El granuloma inguinal, una infecció poc comuna causada per Klebsiella granulomatis, ha estat reconegut en algunes parts de l’Índia, Papua Nova Guinea, el Carib, Amèrica del Sud i Austràlia.

 

 

AVALUACIÓ CLÍNICA


Al pacient que presenta úlceres genitals se li ha de fer una història completa i un examen físic adaptat als símptomes i signes presentats, com veurem a continuació. Les presentacions clàssiques dels diferents agents etiològics es resumeixen en la taula adjunta (taula 1). No obstant això, la superposició de signes i símptomes en persones amb úlceres genitals fa que en moltes ocasiones no es pugui fer un diagnòstic fiable basat exclusivament en la presentació i exploració clíniques. A més, caldrà tenir pressent que pot ocorre infecció per més d’un patogen (les coinfeccions no són infreqüents).

Història sexual

S’ha d’obtenir una història sexual ccomplerta de qualsevol pacient que presenta una úlcera genital. Això ha d’incloure:

  • Gènere dels contactes sexuals (homes, dones, o ambdós)
  • El nombre de contactes sexuals en l’últim mes i últims sis mesos
  • Llocs de contacte sexual (oral, genital, rectal)
  • L’ús de barreres de protecció (consistent o inconsistent)
  • La ubicació geogràfica de la parella (per exemple, un altre país). La ubicació geogràfica d’un contacte sexual dona pistes sobre l’agent etiològic o el risc de resistència als antibiòtics (per exemple, el xancre tou resistent als medicaments).

Història clínica

Els pacients han de ser consultats sobre comportaments de risc i el temps d’aparició de riscos en relació amb l’aparició de signes i símptomes, el que pot donar possibles pistes sobre el període d’incubació. S’ha de preguntar sobre qualsevol antecedent d’altres malalties de transmissió sexual i proves de VIH.

Per etiologies no infeccioses, una història de lesions orals i genitals recurrents i uveïtis pot suggerir malaltia de Behçet, mentre que les butllofes genitals i ulceracions que estan associats amb un medicament en particular poden suggerir reacció medicamentosa fixa.

Algunes úlceres associades a dematosis conegudes o a altres processos com la malaltia inflamatòria intestinal no oferiran normalment problemes de diagnòstic, excepte quan la presentació vulvar sigui la primera manifestació de la malaltia, fet d’altra banda força improbable.

En dones d’edat mitjana i sobretot en les d’edats avançades cal considerar la possibilitat de l’etiologia neoplàsica.

Símptomes

Les manifestacions clíniques associades amb les úlceres genitals sovint no ajuden a diferenciar l’agent etiològic, encara que certes característiques clíniques poden ser útils, com qualsevol història de recurrència que poden ser indicatius de VHS.

Encara que una història d’úlceres recurrents seria coherent amb el VHS o la malaltia de Behçet, el metge mai ha menystenir la possibilitat que la lesió actual que està sent avaluada tingui una etiologia diferent.

Dolorós front indolor

S’ha d’insistir en l’anamnesi sobre si la lesió és o no dolorosa.  Les úlceres doloroses tendeixen a ser més típiques de VHS i el xancre tou, mentre que les úlceres associades a la sífilis, limfogranuloma veneri i el granuloma inguinal són generalment indolores o paucisimptomàtiques.

No obstant això, un diagnòstic clínic realitzat exclusivament sobre aquest supòsit pot ser enganyós. Les manifestacions clíniques de la infecció per VHS genital primària són molt variables. La presentació inicial pot ser severa amb úlceres doloroses, disúria, febre, limfadenopatia inguina sensible i mal de cap. En altres pacients, però, la infecció pot ser lleu, subclínica o completament asimptomàtica.

A més, les úlceres herpètiques de vegades poden manifestar-se com una sensació de pruïja en lloc de dolor. En aquest últim cas, un pacient que es queixa de pruïja pot confondre’s amb una infecció vaginal per llevats. En contrast, les úlceres sifilítiques, que són clàssicament indolores, també poden sobreinfectar-se secundàriament i ser molt doloroses.

Disúria

La disúria pot ser deguda a la localització anatòmica d’una úlcera genital. Com a exemple, la micció dolorosa pot ser el símptoma principal en una dona amb lesions ulceroses labials o uretrals o en un home amb una úlcera en el meat uretral o al gland. D’altra banda, la disúria pot suggerir un diagnòstic d’uretritis (per exemple, per Chlamydia).

La disúria en una pacient adolescent sexualment activa pot suggerir ja sigui una infecció del tracte urinari o una infecció de transmissió sexual, i per tant ha de ser tractada. La retenció urinària seria molt suggestiva d’infecció per VHS complicada amb el desenvolupament de radiculitis sacra.

Símptomes constitucionals

Els símptomes constitucionals poden ser significatius en la infecció clínica primària pel VHS, la sífilis secundària i LGV.

La infecció primària per VHS té una presentació clínica altament variable. Els pacients poden presentar símptomes sistèmics com febre, malestar general i miàlgies. El compromís del sistema nerviós central, com ara meningitis asèptica, pot ser suggerit pel mal de cap, fotofòbia i rigidesa en el coll. Per contra, en altres pacients, els símptomes constitucionals poden estar absents i les úniques queixes poden estar relacionades amb la localització anatòmica de les úlceres genitals.

Febre, mal de cap i malestar també pot ocórrer en l’etapa secundària de LGV i sífilis. Encara que el xancre sifilític primari s’ha resolt generalment en el moment en què les manifestacions secundàries es posen de manifest, les dues etapes de vegades es poden superposar.

Recurrència

Una història d’úlceres recurrents suggereix infecció per VHS. No obstant això, si les proves de diagnòstic descarten aquesta causa, els antecedents d’úlceres recurrents poden també suggerir etiologies no infeccioses menys comuns, com ara la malaltia de Behçet o l’exantema fix medicamentós. també està descrit un quadre d’úlceres vulvars recurrents no infeccioses (idiopàtiques) associades o no a úlceres bucals (sense criteris de malaltia de Behçet).

El fet que un pacient hagi tingut brots herpètiques en el passat no ha de dissuadir de la consideració d’una altra etiologia per a l’úlcera sota avaluació, car el pacient pot haver adquirit una infecció nova i diferent.

Exploració física

El metge ha d’avaluar acuradament el pacient, les característiques de l’úlcera i qualsevol limfadenopatia associada.

Úlcera

Clàssicament, la infecció a causa de VHS o H. ducreyi (xancroid) es presenten com a úlceres múltiples, mentre que la sífilis generalment es presenta com una lesió única. Tanmateix, fer un diagnòstic basat en el nombre de lesions genitals observades en l’exploració pot conduir a un diagnòstic erroni. Per exemple, l’herpes genital en ocasions pot presentar-se com una única úlcera o una fissura a la zona genital. De la mateixa manera, la presencia de diversos xancres sifilítics poden ser erròniament diagnosticats com VHS.

  • Les lesions herpètiques comencen presentant una o diverses vesícules agrupades sobre una base eritematosa. Aquestes vesícules rebenten posteriorment resultant en ulceracions superficials. A les zones sota el prepuci o al voltant dels llavis genitals i el recte, les vesícules es trenquen sovint abans que es notin.
  • Les úlceres associades amb el xancroid comencen com a pàpules que s’ulceren. Les úlceres són característicament profundes i desiguals amb una base purulenta, exudativa, de color groc-gris, i de marges violacis.
  • El xancre sifilític es presenta clàssicament com una úlcera única, indurada, indolora i ben delimitada, sovint amb marges discretament sobreelevats. Altrament, però, pot ser suau, no indurat, irregular i ocasionalment dolorós.
  • LGV sovint comença com una sola pàpula o una úlcera superficial (imatge 5 i la figura 6).
  • El granuloma inguinal pot presentar-se com una o més lesions nodulars que s’ulceren. Les úlceres, que lentament augmenten de grandària, solen ser friables i creixen  laminant els marges. Lesions especualrs o “en petó” (“kissing”) poden ocórrer per autoinoculació a la pell adjacent.

Limfadenopatia

La limfadenopatia inguinal es comú en la majoria de les infeccions que causen úlceres genitals. Els ganglis limfàtics són freqüentment sensibles/dolorosos en pacients amb VHS, xancre tou i LGV. Els ganglis no dolorosos gomosos es veuen sovint a finals de la sífilis primària. La supuració dels ganglis limfàtics o el desenvolupament d’un “bubò” dolorós és possible amb el xancroid o LGV. La limfadenopatia, però, és menys comú amb el granuloma engonal, encara que les lesions nodulars poden aparèixer com a pseudobubons.

Significatives adenopaties concomitants inguinals, cervicals, i/o axil·lars obliguen a descartar la infecció concomitant per VIH.

En pacients d’edats avançades, limfadenopatia endurida no mòbil suggereix infiltració neoplàstica

Altres troballes

També és important avaluar si el pacient pot tenir altres troballes que suggereixin ITS concomitants, com flux uretral o cervical (per exemple, la gonorrea, la clamídia), aftes (per exemple, la infecció per VIH), o hepatomegàlia (per exemple, l’hepatitis C o hepatitis B).


LIMITACIONS DEL DIAGNÒSTIC CLÍNIC

Tot i que la història i l’examen físic poden donar pistes rellevants per al diagnòstic, és important que els metges siguin conscients que l’aparició d’úlceres genitals pot donar-se per vàries causes, que poden superposar-se. Per tant, determinar l’etiologia d’una úlcera genital en base a una presentació clàssica pot portar a un diagnòstic equivocat i un tractament inadequat. Cal posar l’accent en la necessitat de realitzar proves complementàries de diagnòstic, quan sigui possible. No obstant això, el tractament empíric ha de proposar-se, a l’espera dels resultats de laboratori.  A més, la infecció per cada un d’aquests organismes no és mútuament excloent; pot ocórrer coinfecció per diversos microrganismes.

En un pacient infectat pel VIH, el recompte de CD4 ha de ser considerat; la immunodeficiència s’associa amb presentacions clíniques atípiques (per exemple, múltiples xancres a la sífilis).

 

 

PROVES DE LABORATORI


Enfocament diagnòstic general

Tots els pacients amb úlceres genitals s’han de sotmetre a una avaluació (test) pel diagnòstic de VHS i sífilis. Encara que les proves per VHS poden no ser necessàries en un pacient amb VHS genital de repetició confirmat  amb anteriorment pel laboratori i amb manifestacions clíniques compatibles amb malaltia recurrent, altres etiologies s’han de descartar.

Les proves de laboratori en la visita inicial a la clínica han d’incloure:

  • Cultiu viral de la base de l’úlcera per a VHS; si una vesícula està present, es prefereix el líquid vesicular pel major rendiment diagnòstic. Hi ha un líquid de transport per a cultius virals que inhibeix la proliferació bacteriana (tub amb líquid de color rosa) disponible a la majoria de centres.
  • La prova d’anticossos fluorescents directes (DFA) en un raspat de la base d’una úlcera es pot fer en lloc del cultiu viral.
  • Proves de PCR per a VHS estan disponibles comercialment i poden ser usades en lloc dels cultius virals o la DFA.
  • El cribatge serològic de la sífilis amb una prova no treponémica (per exemple, Reagin Plasma ràpida, RPR o bé la VDRL), i proves treponèmiques (Ig G i IgM).
  • L’examen de camp fosc de la lesió es pot fer si està disponible.
  • Es dispoen de PCR múltiples, per exemple per a lues, limfogranuloma veneri  i xancre tou. La mostra s’ha de prendre amb un “escobillon” sintètic (no de material orgànic -cotó, fusta) i es transporta en fresc en un mitjà estèril (pot orina o tub estèril, sense addditius).

Cada vegada estan més disponibles els tests basats e PCR, que estan desplaçant els cultiu virals, la immunofluorescència o l’examen de camp fosc.

L’avalució per al xancroid, limfogranuloma veneri, o granuloma inguinal dependrà de la prevalença d’aquestes malalties en la ubicació geogràfica de l’adquisició de malalties de transmissió sexual, el perfil de risc dels contactes sexuals de la persona, la història de viatges del pacient i els seus contactes sexuals, i les taxes de prevalença local d’aquests altres agents.

Tots els pacients amb úlceres genitals també s’haurien de sotmetre a exàmens per a altres malalties de transmissió sexual, inclòs el VIH.

Limitacions de les proves de diagnòstic

Les proves de diagnòstic disponibles actualment per al VHS, la sífilis i el xancroid tenen limitacions significatives. En la majoria dels entorns clínics convencionals no estan disponibles les proves de diagnòstic fiable. A més, alguns dels assaigs tenen baixa sensibilitat (per exemple, el cultiu viral per VHS, i RPR durant la sífilis primària). Assaigs sensibles, com ara assaigs RT-PCR(reacció en cadena de la polimerasaen en temps real) d’VHS, són costosos i complicats de fer i no solen estar disponibles a urgències i en entorns amb recursos limitats.

Un resum d’aquestes proves de diagnòstic es proporciona a la taula 2.

Proves pel virus de l’herpes simple

El diagnòstic de VHS es pot fer per cultiu viral, reacció en cadena de la polimerasa (PCR), immunofluorescència directa (DFA), o la preparació de Tzanck. La prova més comunament realitzada per sospita de VHS és el cultiu viral, encara que la sensibilitat general d’aquest mètode és aproximadament només del 50 %. No obstant això, la sensibilitat del cultiu viral i altres proves, com DFA, es veuen influïts de manera significativa per la durada de la lesió. Les lesions vesiculars en general tenen major rendiment que les lesions ulceroses, tant per a cultiu viral (aïllat en el 70 % enfront del 32 %, respectivament) com per DFA (identificació en el 87 % davant del 30 %, respectivament). Proves de DFA i de PCR són generalment més sensible que el cultiu, però les consideracions de cost generalment limiten la disponibilitat d’aquests assajos en els països en desenvolupament i en moltes clíniques de ITS. En el cas de sospita de VHS, es recomana el diagnòstic de laboratori no només per la confirmació de l’etiologia, sinó també per al pronòstic, ja que les recurrències VHS són més comuns amb VHS-2 qu en VHS-1. VHS-1 es pot diferenciar de VHS-2 amb totes les modalitats de les proves, llevat de la preparació de Tzanck.

El cultiu viral

En general, les lesions humides tenen un rendiment viral major que les úlceres o les crostes seques. Per tant, si una vesícula està present, s’obté una mostra del fluid, juntament amb raspats de la base de l’úlcera; s’han d’enviar per cultiu. Les mostres per a cultiu haurien d’anar directament als mitjans de cultiu viral i ràpidament ser transportades al laboratori (mitjà de trasport per a cultius vírics, que sol ser un líquid de dolor rosat que incorpora antibiòtics que inhibeixen el creixement bacterià); els resultats estan generalment disponibles en uns pocs dies.

La prova d’anticossos fluorescents directes

Les mostres per DFA s’obtenen mitjançant el raspat de la base d’una vesícula sense sostre o una úlcera amb un hisop o la vora d’una fulla de bisturí, que és preferible ja que això augmentarà el rendiment de l’obtenció de cèl·lules infectades de la base de la lesió. Els continguts de mostres han de ser acuradament repartits al centre d’un portaobjectes de vidre. El portaobjectes s’asseca a l’aire, es fixe, i s’envia al laboratori, on s’analitzaran utilitzant un anticòs monoclonal. Els resultats positius es poden obtenir en menys de 24 hores.

Assaigs de reacció en cadena de la polimerasa

Assajos de PCR poden millorar la detecció de VHS, fins i tot quan el pacient presenta més de cinc dies després de l’aparició dels símptomes. El temps de resposta de laboratori per a la PCR és significativament més curt que per al cultiu viral (diverses hores en comparació amb un o més dies).

Preparació de Tzanck

Quan les proves de diagnòstic esmentades anteriorment no estan disponibles, l’evidència citopàtica d’un virus del grup herpes utilitzant un frotis de Tzanck es pot utilitzar com un complement de diagnòstic. El material s’obté per raspat de la base d’una úlcera amb una fulla de bisturí quirúrgic i després s’extén finament el material en un portaobjectes. Després es realitza la tècnica de tinció; la visualització de cèl·lules gegants multinucleades és consistent amb una infecció herpètica.

La sensibilitat d’aquest enfocament és menys del 50 %. A més, en contrast amb les proves de diagnòstic descrites anteriorment, la preparació deTzanck pot no distingir entre la infecció amb VHS-1 o VHS-2, o de la infecció amb altres virus de l’herpes (per exemple, VVZ).

Les proves serològiques

Les proves serològiques tenen un valor limitat en el diagnòstic d’un pacient amb lesions ulceroses i sospita d’infecció per VHS. No obstant això, les proves serològiques específiques de tipus podran tenir un paper en certes circumstàncies:

  • En un pacient amb símptomes genitals recurrents i/o úlceres malgrat el tractament antiviral, una prova d’anticossos VHS-1 i VHS-2 negatiu descarta VHS com a causa d’aquestes recurrències. En aquest cas, s’ha de passar a considerar una etiologia no infecciosa (per exemple, malaltia de Behçet).
  • La serologia de vegades pot ser útil per documentar una infecció genital primària VHS-1 o VHS-2 mitjançant la demostració de la seroconversió d’anticossos de negatiu a positiu, però això requereix el retorn del pacient per repetir la prova.

Les proves per a la sífilis

El diagnòstic de la sífilis es pot fer indirectament a través de proves serològiques o directament a través de la visualització d’espiroquetes per microscopia de camp fosc o per immunofluorescència directa. La visualització directa és extremadament útil per a les proves fetes “in situ”, als punts d’atenció clínica primària. No obstant això, aquestes tècniques directes no estan disponibles rutinàriament en la majoria de les clíniques o sales d’urgències.

Les proves serològiques

Les proves no treponèmiques s’utilitzen sovint per a la detecció serològica de la sífilis. Les proves no treponèmiques inclouen Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), Plasma Reagin Rapid (RPR), i Toludine Red Unheated Serum  Test (TRUST). Totes les proves no treponèmiques són considerades “serologies de detecció” i han de ser confirmades amb proves treponèmiques específiques ja que poden produir falsos positius. Les proves no treponèmiques es realitzen inicialment a causa del seu baix cost.

Les proves específiques treponèmiques inclouen l’absorció d’anticossos treponémicos fluorescents (FTA-ABS), prova de microhemaglutinació per anticossos contra el Treponema pallidum (MHA-TP), assaig d’aglutinació de partícules de Treponema pallidum (TP-PA),  i  immunoassaig enzimàtic per a Treponema pallidum (TP-EIA). Aquestes proves addicionals també es poden demanar en el moment en què el pacient es presenta inicialment a la Clínica, juntament amb les proves no treponèmiques, si la sospita de sífilis és alta.

Cal fer certes advertències en relació a les proves de laboratori per detectar la sífilis:

  • Una prova no treponèmica negativa (per exemple, RPR) en el moment en què el pacient presenta una lesió no descarta el diagnòstic de la sífilis primària. Fins al 40 % dels pacients poden tenir una prova no treponémica negativa en el moment de la presentació.
  • Un pacient amb una història recent de sífilis tractada pot encara tenir una serologia no treponèmica reactiva (positiva). En aquesta situació, és important determinar si una nova úlcera genital representa la reinfecció per T. pallidum o per un altre agent etiològic; un títol no treponèmic augmentat pot indicar una nova infecció amb T. pallidum.
  • Les proves específiques per treponema només són útils si el pacient no ha tingut sífilis en el passat, ja que aquestes proves de diagnòstic segueixen sent persistentment positives després de la infecció inicial tot i la teràpia curativa.

Alguns laboratoris clínics no utilitzen les proves de detecció treponèmiques no específiques. En el seu lloc, han adoptat el cribratge amb immunoassaigs automatitzats d’enzims (EIA) per detectar anticossos anti-treponèmics (tant IgM i IgG) com a prova de detecció inicial. La raó d’això és que les proves treponèmiques específiques poden arribar a ser positives abans que les proves no treponèmiques.

Els pacients amb resultats positius EIA després s’han de sotmetre a proves treponèmiques estàndard per determinar el títol serològic, que seran utilitzats per a l’estadificació de la infecció i l’avaluació del tractament, d’acord amb algorismes específics. No obstant això, la confusió de diagnòstic s’esdevé si l’anticòs anti-treponema és positiu i la prova no treponémica no és reactiva. Aquest dilema de diagnòstic es discuteix en detall en una altra part (veure “sífilis”).

Microscopia de camp fosc

Té una especificitat del 70 al 95 %, depenent de l’experiència de l’operador (foto 7). Un camp fosc positiu requereix la presència de 10 organismes en la mostra, el que limita la sensibilitat d’aquest assaig. L’experiència del amb l’ús de la microscopia de camp fosc pot ser limitada, el que pot conduir tant a l’infra com al sobre diagnòstic. També té disponibilitat limitada, encara que alguns microscopis nous es poden convertir en un microscopi de camp fosc canviant el condensador.

Anticossos fluorescents directes

Si la microscopia de camp fosc no està disponible, els metges poden recollir mostres per a la tinció d’anticossos conjugats amb fluoresceïna a T. pallidum, realitzat pels laboratoris de referència. Espècimens acceptables inclouen frotis de líquid serós obtingut a partir de lesions o aspirats de ganglis limfàtics sospitosos. L’anticòs és específic per T. pallidum, per tant, distingeix entre soques patògenes i no patògenes en mostres clíniques. A diferència de la microscòpia de camp fosc, aquest assaig pot ser útil en l’avaluació de mostres orals o rectals.

Les proves per al xancroid

Les proves de diagnòstic per al xancroid es veuen limitades per la disponibilitat de mitjans de cultiu especials i pel cost dels assajos més sensibles, com la PCR. (Veure “El xancroid“).

Cultius

El diagnòstic definitiu es realitza mitjançant l’aïllament d’Haemophilus ducreyi en mitjans selectius en condicions especials. Mentre que el cultiu és el patró de referència per al diagnòstic, no es realitza de forma rutinària en tots els laboratoris. S’ha informat una àmplia gamma de sensibilitats.

Tinció de Gram

Un Gram del frotis pres des de la vora d’una úlcera per a l’avaluació per al xancroid pot revelar una “via de tren” o “peixos de colors”, patró que reflecteix una agrupació característica dels bacils Gram negatius d’Haemophilus ducreyi. En mans experimentades, aquest mètode pot oferir informació útil; en mans inexpertes, la contaminació superficial de la lesió amb el bacteri pot donar lloc a confusió diagnòstica.

Poves de PCR

PCR és més sensible que el cultiu per a la detecció d’H ducreyi. En un estudi de 298 mostres, la sensibilitat multiplex-PCR (PCR-M) d’H ducreyi va ser del 98 % en comparació amb una sensibilitat del 74 % per al cultiu. La prova no està disponible habitualment, però es pot dur a terme pels laboratoris de l’especialitat que han establert i verificat les seves pròpies proves; aquestes proves són generalment més costosos que el cultiu.

Les proves per el limfogranuloma veneri (LGV)

Un diagnòstic presumptiu de LGV es fa sovint serològicament, utilitzant microinmunofluorescencia (MIF) o fixació del complement (CF). (Veure “El limfogranuloma veneri“).

Serologia

La infecció activa mostra un augment de quatre vegades en el títol en la prova de fixació del complement o un sol títol de 1:64 o superior, en un context clínic compatible.

Cultius

El cultiu té baixa sensibilitat (30 %) i no está generalment disponible fora dels centres de referència.

Prova d’amplificació d’àcid nucleic (NAAT)

La detecció d’àcid nucleic es pot fer en un hisop que recull mostra d’una úlcera genital. Les lesions rectals també són aptes per aquest mètode en els laboratoris que han realitzat les proves de validació.

Les proves per al granuloma inguinal

Klebsiella granulomatis, l’agent causant de granuloma inguinal (donovanosi), és molt difícil de cultivar. El diagnòstic requereix la identificació dels cossos de Donovan-tinció fosca en la preparació d’aixafament del teixit o biòpsia. Els cossos de Donovan són organismes ovals amb forma de vara que es poden veure en el citoplasma dels fagòcits mononuclears o histiòcits. (Veure “El granuloma inguinal“).

Les proves per múltiples agents

La reacció en cadena de la polimerasa múltiple (PCR-M) sola o combinada amb EIA, és una tècnica emprada actualment en els laboratoris d’investigació per testar a la vegada la presència de les tres causes més comunes d’úlceres genitals. M-PCR és sensible i específica, amb més de 90 % de sensibilitat per al VHS, T. pallidum i H. ducreyi usant una sola mostra presa d’una úlcera genital . En un estudi, la sensibilitat pel VHS, H. ducreyi, i T. pallidum van ser de 100, 98 i 91 %, respectivament, en comparació amb el 72, 74, i 81 %, respectivament, per al cultiu de VHS, cultiu per H ducreyi, i microscòpia de camp fosc per T. pallidum.

També hi ha disponible PCR múltiple per a lues, CT-LGV, HV i xancre tou, axí com per altres ITS. La mostra s’ha de prendre amb material sintètic (el material orgànic de cotonets o fusta dificulta la PCR) i es transporta en fresc en un compartiment estèril.

Etiologies no infeccioses

No totes les úlceres genitals són causades per una ITS, de manera que els diagnòstics alternatius han de ser considerats en els pacients que no estan en situació de risc de patir una ITS. Pot estar indicada la biòpsia en una pacient sense un diagnòstic ferm i que no respon a la teràpia empírica.

 

 

TRACTAMENT


Principis generals

Com es va assenyalar anteriorment, els resultats de les proves de diagnòstic per ajudar a guiar la teràpia en general no estan disponibles en la valoració inicial del pacient. S’accepta el tractament empíric administrat precoçment, que quan és apropiat als agents causants de les úlceres genitals (diagnòstic de sospita) pot conduir a una curació més ràpida i alleujament dels símptomes. A més, l’erradicació reeixida d’aquests patògens condueix a una disminució del risc de transmissió. Això és particularment important en lesions genitals secundàries a Treponema pallidum, que poden resoldre’s espontàniament sense tractament dirigit; no obstant això, la infecció latent pot portar a la transmissió oculta a les parelles sexuals i la malaltia en etapa tardana en el pacient no tractat, amb eventuals greus seqüeles neurològiques i cardiovasculars.

Un enfocament empíric o sindròmic està recomanat per l’Organització Mundial de la Salut (OMS) en entorns amb recursos limitats, on les proves de diagnòstic sovint no estàn disponibles. El tractament empíric s’ha de basar en el diagnòstic més probable basat en la presentació clínica i criteris epidemiològics. Per exemple, múltiples úlceres doloroses de poca profunditat en un pacient sexualment actiu són indicatives de VHS, mentre que un xancre solitari i indolor suggereix  sífilis. Úlceres irregulars doloroses serien indicatives de xancre tou, particularment en el context d’un brot únic.

El tractament empíric s’ha de considerar per a pacients amb sospita de sífilis primària des del mateix moment de la primera avaluació clínica i no tant fruit de resultats de les proves de diagnòstic, si el pacient està en alt risc, el seguiment no es pot assegurar, o els pacients tenen poques probabilitats d’abstenir-se del contacte sexual fins que es completin diagnòstic i tractament.

El desavantatge d’aquest enfocament de tractament empíric és l’administració d’una teràpia inadequada. A més, el tractament empíric pot interferir amb altres proves de diagnòstic, el que afecta la capacitat per confirmar un diagnòstic i que podria afectar la localització de contactes. Aquest problema, però, pot ser superat pel risc d’un pacient no tractat de no tornar per al seguiment.

A causa de les limitacions del diagnòstic clínic, el seguiment del pacient és molt important, sempre que sigui possible, per avaluar la resposta al tractament i el resultats de les proves de diagnòstic. En aquesta visita, les decisions terapèutiques prèvies poden ser reconsiderades. Els metges també han de ser conscients que aproximadament el 25 % de tots els pacients amb úlceres genitals mai té un agent etiològic específic identificat.

Resum Els metges sovint s’enfronten amb la manca de resultats de les proves de diagnòstic en la visita inicial del pacient i a les inquietuds sobre el seguiment del pacient. La teràpia primerenca de les infeccions de transmissió sexual condueix a un alleugeriment ràpid dels símptomes i una disminució del risc de transmissió a altres persones. Suggerim la teràpia empírica en pacients amb úlceres genitals suggestives de VHS en laprimera visita, en lloc d’esperar als resultats de proves de diagnòstic. La teràpia empírica per a la sífilis s’ha de considerar si el pacient està en alt risc, o no està garantit el seguiment adequat. A la setmana, cal avaluar la resposta clínica al tractament i revisar els resultats de les proves de diagnòstic.

Sospita de VHS

La infecció primària

Els pacients amb sospita clínica d’infecció primària per VHS genital han de rebre teràpia antiviral empírica, el que disminueix la gravetat i la durada dels símptomes en comparació amb la malaltia no tractada. Els assajos clínics han demostrat una eficàcia comparable d’aciclovir (400 mg tres vegades al dia), famciclovir (250 mg tres vegades al dia) i valaciclovir (1000 mg dues vegades al dia); l’últim agent té la conveniència de la dosificació (dues vegades al dia), mentre que l’aciclovir és menys costós que els altres dos medicaments. La durada habitual del tractament és de 7 a 10 dies.

La infecció recurrent

Una història de lesions genitals doloroses recurrents en un patró similar als episodis previs, en un pacient que prèviament ha estat diagnosticat de VHS genital amb resultats de laboratori confirmatius (per PCR o cultiu viral), suggereix infecció per VHS. En qualsevol cas, la consideració d’altres etiologies i l’adequat estudi diagnòstic s’ha de fer en pacients amb risc d’adquirir una nova ITS. En particular, la serologia de sífilis ha de ser considerada, especialment en pacients d’alt risc. Una història de lesions recurrents sense prèvia confirmació de laboratori de VHS requereix confirmació de laboratori, així com proves per a altres possibles causes infeccioses de les úlceres genitals. Lesions genitals doloroses recurrents amb les proves per VHS negatives repetides han de plantejar la possibilitat de la malaltia de Behçet o d’úlceres vulvars recurrents idiopàtiques.

L’oferta de tractament per VHS recurrent dependrà de diversos factors, incloent la freqüència dels episodis, la gravetat dels símptomes, i si el pacient té una parella sexual no infectada. Les opcions específiques inclouen la supressió crònica, la teràpia episòdica, o cap intervenció.

Sospita de sífilis

Els pacients amb sospita de sífilis han de rebre teràpia empírica per T. pallidum tot esperant la confirmació del diagnòstic. El fàrmac d’elecció és la penicil·lina benzatina (2,4 milions d’unitats), administrada per via intramuscular. Agents alternatius per al pacient al·lèrgic a la penicil·lina es discuteixen en un altre lloc (veure “sífilis”).

Sospita de xancroid

En un pacient amb sospita de xancre tou, la teràpia empírica de dosi única administra “in situ” pot ser apropiada: azitromicina (1 g PO) o ceftriaxona (250 mg IM). Tots dos règims són eficaços, encara que azitromicina és més cara.

A causa que alguns estudis petits han trobat la sífilis com a copatogen en fins al 10 % dels pacients amb xancroid, alguns experts recomanen el tractament concomitant per a la sífilis primària en el moment del tractament del xancre tou, sobretot si és probable que el pacient no torni per al seguiment. La serologia de sífilis també s’ha de sol·licitar al laboratori de referència.

Sospita de granuloma inguinal

Diversos agents antimicrobians demostren eficàcia en el tractament de granuloma inguinal: doxiciclina (100 mg dues vegades al dia), azitromicina (1 g setmanal), ciprofloxacina (750 mg dues vegades al dia), eritromicina (500 mg quatre vegades al dia), i trimetoprim-sulfametoxazol (1 rajola de doble potència dues vegades al dia). Les directrius de CDC 2010 per a ITS recomanen doxiciclina com l’agent preferit. La durada del tractament, independentment de la selecció d’antibiòtics, és d’un mínim de tres setmanes o fins que totes les lesions hagin curat completament. Si no hi ha millora clínica passats els primers dies, es pot afegir un aminoglicòsid. Les dones embarassades han de ser tractades amb eritromicina (Taula 3).

Les presentacions atípiques

En alguns casos, el tractament s’ha d’iniciar en condicions no habituals a causa de presentacions atípiques. La incertesa de diagnòstic pot estar relacionada amb infeccions duals o manifestacions atípiques en l’hoste inmunocompromès (per exemple, múltiples lesions secundàries a la sífilis en el pacient infectat pel VIH). Per tant, el tractament empíric pot requerir tractament de dues infeccions pendents avaluació diagnòstica. En aquests casos, el tractament per al VHS i la sífilis fora raonable a causa de la major prevalença, llevat que alguna altra informació històrica suggereix un patogen diferent (per exemple, la història del contacte sexual amb una persona recentment diagnosticada amb xancroid).

 

 

ALTRES I.T.S.


Els pacients amb úlceres genitals també poden estar coinfectats amb altres infeccions de transmissió sexual, com la Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, el VIH, o les hepatitis B i C. Moltes d’aquestes infeccions són també asimptomàtiques; per tant la detecció d’aquestes infeccions ha de formar part de l’avaluació de rutina. Les proves de laboratori en la visita inicial han d’incloure:

  • Amplificació d’àcids nucleics (TAAN); prova en una mostra d’orina per C. trachomatis i N. gonorrea.
  • Una prova ràpida del VIH. La mostra que es pot utilitzar (per exemple, sang, plasma, sèrum, saliva) dependrà de la prova ràpida del VIH específica que s’està utilitzant. Els pacients amb una prova ràpida del VIH positives han de tenir proves de confirmació amb un assaig inmunoenzimàtic. Els pacients que puguin tornar per al seguiment es poden beneficiar de la prova del VIH de quarta generació, que inclou la prova d’antigen p24, el que redueix el “període  finestra”.
  • Les proves serològiques per anticossos de l’hepatitis C. Les proves serològiques per anticossos de l’hepatitis C poden ser negatives en una persona amb infecció aguda pel VHC. Si hi ha sospita d’infecció aguda (per exemple, dolor a hipocondri dret, nàusees, vòmits, o recent aparició de conductes d’alt risc com l’ús compartit d’agulles), també s’ha de sol·licitar una determinació d’ARN del VHC.
  • Les proves serològiques per l’antigen de superfície d’hepatitis B (és a dir, HBsAg) i anticossos de superfície (és a dir, anti-HBs). Si hi ha sospita d’infecció per VHB aguda, a continuació, s’ha de sol·licitar un anticòs pel nucli de l’hepatitis B (és a dir, anticòs anti-IgM HBcore) a més de les serologies anteriors.
  • Les proves serològiques per a la sífilis (independentment de la presència o absència d’una úlcera genital, oral, o anal).

 

 

ASSESSORAMENT AL PACIENT I SEGUIMENT


L’assessoria respecte a les proves per a la parella i l’ús del condó són primordials per disminuir la transmissió. Tots els pacients han de ser advertits d’abstenir-se d’activitat sexuals mentre s’esperen els resultats de les proves.

El seguiment del pacient

Una avaluació de seguiment és essencial per a tots els pacients que han rebut teràpia empírica per valorar la resposta clínica i completar l’avaluació diagnòstica adequada (és a dir, el seguiment de la serologia). Si el pacient continua tenint lesions ulceroses o nous símptomes constitucionals d’inici, es poden requerir més proves.

Poves no treponémiques negatives per sífilis no descarten la possibilitat d’infecció en un pacient amb úlceres genitals; en la sífilis primària, les proves no treponèmiques tenen una sensibilitat tan baix com el 60 a 87 % depenent del grup estudiat. Per tant, està indicat repetir la prova en un mes i tres mesos per als pacients amb una història recent d’úlceres genitals o en pacients amb alta sospita clínica de la sífilis amb proves de detecció negatives inicialment.

A tots els pacients amb diagnòstic de sífilis (amb una prova no treponèmica reactiva i una prova treponèmica confirmatòria) s’ha de monitoritzar la prova RPR cada tres mesos durant dos anys. La repetició de la prova és important, ja que el descens del títol indicarà si el tractament ha tingut èxit o no.

Si les proves de diagnòstic per al VHS i la sífilis són negatives, cal pensar en la possibilitat de xancroid o LGV, si aquests diagnòstics no van ser considerats en la visita inicial.

La visita de seguiment dels pacients és també una oportunitat per revisar resultats d’altres proves, incloses les proves serològiques per al VIH i l’hepatitis viral. Els pacients que no han estat vacunats o exposats al virus de l’hepatitis B en el passat (segons el que determina les proves serològiques) han de rebre la vacuna contra l’hepatitis B.

 

 

IMPLICACIONS EN SALUT PÚBLICA


El coneixement de les taxes de prevalença de les diferents etiologies de les úlceres genitals en una zona determinada poot ser útil per orientar el diagnòstic, especialment quan el quadre clínic no és clar. Malgrat l’avaluació i reconeixement clínic acurats, fins a un 25 % dels pacients amb úlceres genitals no tenen diagnòstic confirmat per laboratori.

Els diagnòstics precisos també són importants des del punt de vista de la salut pública, ja que el tractament apropiat dels contactes sexuals dels pacients amb sífilis, xancroid i limfogranuloma veneri  és important en la reducció de la propagació d’aquestes infeccions. El diagnòstic i tractament de VHS no només disminueix l’excreció del virus i el risc de transmissió de VHS, altrament també poden disminuir el risc de transmissió del VIH dels pacients que estan coinfectats amb el VHS i el VIH.

És important que els pacients tinguin garantida la confidencialitat i un fàcil accés als dispositius assistencials per a la detecció, tractament “in situ” i seguiment de les ITS.

Els contactes sexuals dels pacients amb un diagnòstic definitiu d’una ITS s’han de notificar i tractar.

 

 

RESUM. PUNTS RELLEVANTS


  • Les úlceres genitals poden ser causa d’una etiologia infecciosa o no infecciosa.
  • Als Estats Units, es va informar l’herpes genital com la malaltia ulcerosa més comuna transmesa sexualment, seguida de la sífilis; xancroid se situa en un distant tercer lloc, sovint en el context dels petits brots focalitzats. En entorns amb recursos limitats, el virus herpes simplex (VHS) i la sífilis segueixen sent infeccions importants; xancre tou és més freqüent que en les regions riques.
  • Al pacient amb úlceres genitals s’ha de practicar una anamnesi médica i sexual acurada. Ha de ser consultat sobre si les úlceres són recurrents, doloroses, i si els símptomes constitucionals estan presents, o presenta altres símptomes.
  • L’examen físic documenta si hi ha lesions úniques o múltiples, si les lesions són indurades o no, supuratives, ben delimitades, lesions vesiculars acompanyants, si hi ha limfadenopatia i si aquésta és supurativa o dolorosa, i qualsevol signe d’infecció VIH subjacent, com la candidiasi orofaríngia o quadre limfadenopàtic múltiple.
  • Encara que la història i l’examen físic poden donar pistes importants per al diagnòstic, és important que els metges siguin conscients que les característiques  clíniques de cada entitat etiològica poden variar variar i poden superposar-se. Per tant, les proves de laboratori de suport s’han de fer sempre que sigui possible.
  • Tots els pacients amb úlceres genitals han de tenir una serologia sifilítica repetida entre un i tres mesos després de la presentació inicial.
  • Encara que existeixen limitacions per al diagnòstic clínic, suggerim el tractament empíric inicial dels pacients amb sospita de VHS, o aquells pacients amb sospita de sífilis primària, en lloc d’esperar als resultats de proves de diagnòstic, si el seguiment no pot assegurar-se o els pacients tenen poques probabilitats d’abstenir-se de contacte sexual fins que es completin el diagnòstic i el tractament adequats. L’erradicació de la infecció condueix a alleujament dels símptomes en pacients amb lesions ulceroses doloroses i a una disminució del risc de transmissió a altres persones. L’elecció del tractament es basa en la història, i els símptomes i signes clínics del pacient. La desavantatge de la teràpia empírica és l’administració d’un tractament inadequat.
  • Alternativament, el tractament es pot diferir a la segona visita, si el pacient prefereix esperar els resultats de les proves de diagnòstic i el seguiment està relativament garantit.
  • Els pacients amb úlceres genitals poden ser coinfectats amb altres malalties de transmissió sexual, com la Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, el VIH i les hepatitis B i C. La detecció d’aquestes infeccions ha de formar part de l’avaluació de rutina.
  • Una re-avaluació de seguiment és essencial per a tots els pacients que han rebut teràpia empírica per estar segur de la resposta clínica. Als pacients amb un diagnòstic clínic de VHS però amb proves de diagnòstic negatives per VHS, se’ls ha de determinar una prova treponèmica específica de repetició o una no treponèmica (RPR) a un i tres mesos. Si el pacient continua tenint lesions ulceroses o nous símptomes constitucionals d’inici, es poden requerir més proves.

 

 


 

Material suplementari

Banc d’imatges
Links al web


Guarda, baixa, imprimeix